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国家医保局:已派工作组现场督办山东单县“全村脑中风”医保事件

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10月18日,国家医疗保障局基金监管司负责人表示,国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题,迅速责成山东省医疗保障局查明情况,依法依规严肃处理,并派出工作组,奔赴山东省单县进行现场督办。

据了解,近日,山东菏泽单县莱河镇被曝有大量村民在本人不知情的情况下,医保账户出现“脑中风”的医保结算记录,其中还涉及5岁的儿童以及去世的村民。据单县相关部门初查,涉及的崔口村2000多名村民中,起码有37000多条医保结算记录存在问题。类似情况在其他村庄也不同程度存在。目前当地公安机关已介入调查,并对相关人员采取强制措施。

对此,国家医保局基金监管司负责人表示,国家医保局高度重视社会反映的山东省菏泽市单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保问题,迅速责成山东省医疗保障局查明情况,依法依规严肃处理,并派出工作组,奔赴山东省单县进行现场督办。

同时,要求山东省医疗保障局严格落实2021年打击欺诈骗保专项整治工作要求,聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为,以案为鉴,举一反三,在全省范围内加大监管力度,严肃查处各类医保欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全。

延伸阅读

山东单县2000村民没病变"脑中风":有人1家10口全是

单县医疗保障局相关负责人称,初步排查,崔口村2000多名村民名下的城乡医保都有这一情况,共涉及37000多条存在问题的医保结算记录,其他村庄的7个卫生室也存在类似情况。

“几乎每家每户都有,我们这个村都应该改名叫‘脑中风村’了。”

10月13日早9点,十多名来自单县莱河镇周庄村的村民拿着户口本,聚集在镇卫生院便民服务站门口,一边讨论着为什么村里数百人都有“脑中风”的诊疗记录,一边等着查询自己是否也有“脑中风”。

连续多天的村民排队查询是否“脑中风”,缘起于一例被拒的商业投保单。

今年7月底,与周庄相邻的单县崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了阑尾炎手术,准备通过此前自己购买的商业保险进行索赔,因曾经诊断为“脑中风”被拒。

事后,陈士勇在莱河镇卫生院查询得知,自己曾在2019年至2020年间多次诊断为脑中风,就医机构为崔口卫生室,陈士勇又查询了家里人的医保信息,“我们一家10口人全是脑中风”。

没病成了脑中风的事,在崔口村传开,没多久附近的石海村、黄庄村、姜庄村等也相继查出来没病成了“脑中风”的情况。

单县医疗保障局相关负责人称,初步排查,崔口村2000多名村民名下的城乡医保都有这一情况,共涉及37000多条存在问题的医保结算记录,其他村庄的7个卫生室也存在类似情况。

针对这一情况,单县医疗保障局局长吴凤芝告诉新京报记者,出现与事实不符的疾病名称或许是与早期使用的系统有关,可能是操作不当引起的,目前针对没病显示“脑中风”事件,及群众反映涉嫌骗保的问题,单县已联合公安、卫健委等相关部门,成立调查小组。同时,也将对系统内不该出现的疾病名称尽快上报菏泽市,为居民们消除影响。

10月15日,单县相关部门向新京报记者发布了相关情况通报称,接到群众举报后,县委、县政府高度重视,责成县公安局、卫健局、医保局、莱河镇党委政府等部门组成联合调查组,进行深入调查。

经调查,群众疾病名称被误登记,系该村医在诊疗录入系统时未按照实际诊疗结果输入病名,违规操作导致群众误解。目前,错误信息已经更正。

县公安局在前期多次走访调查核实的基础上,已依法对莱河镇崔口卫生室负责人朱某某进行传唤,就门诊统筹金使用是否合规问题开展调查取证等工作。目前,此案正在调查中。

10月13日,周庄村村民们聚集在莱河镇卫生院,探头看向窗口里的电脑,等待查询自己是否得了脑中风。新京报记者 王瑞文 摄

保单索赔被拒:

莫须有的“脑中风”

两个孙子出生后,为了补贴家用,陈士勇离开老家单县,前往江苏的船厂做打磨工。

今年5月,厂里有消息说要招一批工人去新加坡务工,待遇从优,为期3年。陈世勇向厂里负责招工事宜的经理报名后,就返乡回家等待消息准备出国挣钱。

就在等待期间,陈士勇得了急性阑尾炎,在单县中心医院进行了阑尾炎手术,然后转入莱河镇卫生院治疗。

“2018年后我就不在家,没花过医保里的钱,这次一生病,打了五天针,医保账户里就没钱了”。为了节省开支,陈士勇想到之前购买的一份商业保险,于是申请理赔。

8月24日,保险公司发送给陈士勇的短信显示,陈士勇的索赔申请经审核,鉴于被投保人投保前诊断为脑中风,违反健康告知第4项,(目前或过往患有脑中风),公司对于此次赔偿申请不承担给付保险金的责任。此外,陈士勇的该份保单也因此退保。

正是这次被拒赔退保,陈士勇才知道自己曾被诊断为“脑中风”。

“脑中风很多都是嘴歪眼斜的,我身体挺好的,也从来没得过这个病。”陈士勇说,他随后在单县医保局进行查询后发现,自己早在2016年2月25日就已经得了“脑中风”,此外,在2017年至2019年间,以“脑中风”为名称的疾病诊疗记录多达15条。

感到不对劲儿后,陈士勇将一家10口人的信息都进行了查询,结果发现,一家人全是“脑中风”。二弟两口子在陕西宝鸡20多年,从来没用过家里的医保,系统里却出现了以脑中风为病名的报销。

陈士勇说,不光他因为“脑中风”无法出国务工,女儿想买商业保险,也买不成了。

▲莱河镇卫生院。新京报记者 王瑞文 摄

排队查病历:

镇卫生院成了村民“打卡地”

陈士勇家没病查出“脑中风”的事,在村里传开了。

今年国庆期间,不少外出打工的村民回家过节,听说了这事,也连忙去莱河镇卫生院查询。本该看病治疗的镇卫生院,如今成为村民们验证是否有“脑中风”的打卡地。

查询的结果让村民们难以接受。

据村民统计的名单显示,涉及错诊为“脑中风”事件的村民多达689名,“人数还一直在增加,这些都是查过有脑中风的。”

“几乎每家每户都有,我们这个村都应该改名叫脑中风村了。”村民们议论起来。

村民陈士印告诉记者,母亲孙富梅3月4日去世后,医保里的钱却被消费了,并且也查出来了“脑中风”疾病消费记录,“母亲一直跟我在城里生活,没在崔口卫生室拿过药。”

出现这一情况后,公安部门也介入调查,根据公安部门调取的消费记录显示:孙富梅去世后第2天起,出现了48条医保报销记录,最后一条报销记录截止到6月24日,每次报销的金额均在10元左右。

村民孙富梅在今年3月4日去世后第2天起,仍出现了48条医保消费记录。受访者供图

新京报记者调查发现,没有在崔口卫生室看过病,但却出现了与病名不符的医保消费记录的情况并非少数。

村民陈保瑞一家四口也都被标注成了脑中风疾病,多条消费记录也均指向崔口卫生室,但他提出,一家人很少前往崔口卫生室拿药,“我们住在南城这边,都是在药店拿药。”

今年7月,陈保瑞的女儿曾在崔口卫生室拿了一卷医用胶布,用2元现金支付。但据他打印出来的医保报销记录显示:在2017年7月,其女儿曾有过3次消费记录,并且均有医保统筹支付总额与个人负担金额数据。

陈士勇因为有过脑中风的诊断记录导致保单被拒后,村民们都开始担心,被冠上不属于自己的疾病名称后,未来是否会有其他未知隐患。

村民江华的儿子在2017年5月出生,查询后的记录让她又气又恼,“2018年9月18日,就有一条脑中风的结算记录,这时候我孩子才1岁3个月。”

江华提到,两个儿子的户口并非属于莱河镇,也从未在崔口卫生室拿过药,“但脑中风的信息却被崔口卫生室录入进去了。”这让作为母亲的江华十分担忧,“孩子刚上幼儿园,不知道这个信息会不会影响孩子未来升学就业啥的。”

村民江华的儿子在2017年5月出生,经过查询后他发现在2018年9月18日,刚刚一岁多的孩子就已经出现了脑中风结算记录。新京报记者 王瑞文 摄

“脑中风”诊疗记录:

3万余条多出自同一村卫生室

陈士勇提到,事情发生后,他向莱河镇卫生院和单县医保局都反映了这事,今年8月,莱河镇卫生院副院长董强和大队书记一起同他协商此事,“拿了2万块钱,想私了,我没同意。”

莱河镇卫生院副院长董强告诉新京报记者,得知此事后,他们也和单县医保局做了沟通,现在当地已经成立调查组。

一份9月18日的通话录音显示,董强回复称,事情发生后,已经让莱河镇卫生院对崔口卫生室进行了处理,并内部通报。“医保局介入了病名清单,开始排查调查,涉及的行政村共有2500人,把底单调出来。朱爱菊(崔口卫生室村医)也要移交公安机关。”

记者获取的近40份材料证据显示,大部分被冠以脑中风疾病的门诊记录多发生2016年至2019年间,就诊医疗机构多指向崔口卫生室。

10月13日,崔口卫生室法人代表刘福华向新京报记者介绍,从2008年实行新型农村合作医疗起,崔口卫生室进行人员整合,共有工作人员6名,自己任所长。后来卫生室效益不好,自己外出打工,卫生室实际的工作人员,就剩妻子朱爱菊一人。

刘福华表明,在得知有村民在卫生室看病成“脑中风”后,他们立马上报莱河镇卫生院,进行排查,“我们一家三口也是脑中风。”

刘福华从单县医保局获取的一份《有关疾病情况记录》表显示,经过统计,当地以脑中风疾病名称购药的信息多达37567条,绝大多数不符。

对于操作系统出现错误的问题,刘福华予以否认。他提出,此前开药时,都是输入药品名称即可,村卫生室的电脑根本看不到疾病名称。

刘福华从单县医保局获取的一份《有关疾病情况记录》表显示,经过统计,当地以脑中风疾病名称购药的信息多达37567条,绝大多数不符。受访者供图

刘福华发给记者的一份由朱爱菊陈述的材料中提到,朱爱菊在日常接诊时,她需要把开的处方对应的药上传到系统备案,该系统甚至是配置电脑都是由莱河卫生院提供的,在刚开始普及使用时并未经过系统培训。该系统操作简单,只需要录入身份信息和药品即可,因此不存在操作失误的可能。

朱爱菊在上述材料中陈述,此前在询问医保局专业技术人员时,他们也无法给出一个明确答复,只是怀疑系统出现漏洞,将上传药品胡乱匹配到“脑中风”形成默认诊断。

从2020年至今,异常显示脑中风的状况已消失,对此,朱爱菊怀疑,可能是在系统升级中将该漏洞修复了,“虽然系统一直在升级,但是操作流程没有变化,我一直是按常规流程操作的,这就更排除了因操作失误而导致本次事件发生的可能。”

村医违规疑云:

公安机关介入骗保调查

不过陈士勇质疑,崔口卫生室在村民们不知情的情况下开出了药品和消费记录,这是在套取国家的医保基金,是骗保行为,而莱河镇卫生院作为卫生室的直接管理者,没有尽到相应的责任。

除了“脑中风”,当地另一卫生室,陈李庄卫生室还出现了没病成器官移植患者的案例。

有村民查询后发现,自己不光有脑中风,在2017年7月8日,还莫名成了器官移植患者。受访者供图

一名菏泽当地的村卫生室负责人告诉记者,按照规定,卫生室医生通过医保系统进行开药拿药,在管理审核上相对严格,药品和疾病名称要相符,诊断也必须要按照实际情况,并且他们开具的处方也需要经过医保局审核,“如果不符或者瞎开药,那就是骗保行为了,会被查的。”

上述负责人指出,现在医保资金的监管严格,在菏泽当地很多卫生室都配备统一的网线和系统,实现了省市联网,其所在的卫生室拿药,必须本人使用,还安装了人脸识别系统。

另一名常年在乡镇卫生院工作的医生认为,病名写错出现在卫生室其实很常见,“一般都有省内统一的报销系统,涉及卫生室和乡镇卫生院的医保报销费用,都是城乡居民医保中心结算的,只要他们不查,就没事儿。”

但上述两名医生都指出,使用城镇居民医疗保险的个人账户消费时,必须有确认环节,“这样如果有套取国家医保基金的情况,排查起来也容易。”

对于崔口卫生室是否涉及骗保行为,10月12日,单县医保局局长吴凤芝告诉新京报记者,针对村民反映的问题,他们第一时间做了系统内排查,并且让莱河镇卫生院进行自查,经统计,2015年至今,崔口卫生室的报销总费用共38万,“这对一个村卫生室来说,报销金额并不高。”

对于没病出现“脑中风”病名的问题,吴凤芝说,经过初步调查发现,大部分脑中风记录出现在崔口卫生室,其他卫生室出现这类情况的并不多,初步调查发现,可能是卫生室医生朱爱菊对所用的系统并不熟悉,责任心不够强,“拿药的时候要输入病名,才能开出处方,01代码刚好是脑中风,可能是村医图省事,导致大量拿药记录均为脑中风。”

对于有村民出现没病成器官移植患者的情况,吴凤芝称,目前正在对相关情况进行核查,对“脑中风”事件中群众反映涉嫌骗保的情况,公安机关也已经介入调查。

▲脑中风事件发生后,莱河镇崔口村卫生室已经停业。新京报记者 王瑞文 摄

调查善后:

已修改与病情不符内容

单县医疗保障局相关负责人称,初步排查,崔口村2000多名村民名下的城乡医保都有这一情况,共涉及37000多条存在问题的医保结算记录。其他村庄的7个卫生室也存在类似情况。

针对疾病名称不符的情况,单县医保局局长吴凤芝表示,当地做了抽查后发现,30名曾以脑中风疾病购药的患者,只有2人的病情真实。

针对3万余条与事实不符的“脑中风”记录,单县医保局已经连夜统计上报。单县医保局将从后台提取涉及“脑中风”的信息进一步核实,修改与病情不符的内容,消除影响。

10月15日,单县相关部门向新京报记者发布了相关情况通报,称接到群众举报后,县委、县政府高度重视,责成县公安局、卫健局、医保局、莱河镇党委政府等部门组成联合调查组,进行深入调查。

经调查,群众疾病名称被误登记,系该村医在诊疗录入系统时未按照实际诊疗结果输入病名,违规操作导致群众误解。目前,错误信息已经更正。

县公安局在前期多次走访调查核实的基础上,已依法对莱河镇崔口卫生室负责人朱某某进行传唤,就门诊统筹金使用是否合规问题开展调查取证等工作。目前,此案正在调查中。

针对当地有村民出现没病成器官移植患者的情况,通报未予提及。

10月16日,陈士勇告诉记者,目前他还没去查询自己的医保档案信息,也不知道关于“脑中风”的疾病记录到底是删除了,还是隐藏了。

如今陈士勇已经53岁,本来打算去新加坡再干三年,挣了钱,就回老家照顾两个小孙子,享受天伦之乐。曾和他一起报名参加出国务工的同事们,在九月就已经出发,现在自己只能呆在老家,等待调查结果。

(文中江华、李丽、张红为化名)

新京报记者 王瑞文 实习生 汤赛坤

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