作者 | 周延杰
单位 | 江阴市人民医院
前 言
网织红细胞(reticulocyte，Ret)是胞质中残存少量核酸等嗜碱性物质的未完全成熟的红细胞。外周血网织红细胞计数能反映骨髓红细胞系统的增生能力，临床上用于贫血的诊断及疗效评估、骨髓移植后疗效、化疗后骨髓抑制的监测等方面[1]。
血细胞分析仪在网织红细胞计数中具有操作方便、结果重复性好、分析参数多等优点[2]，得到了越来越多临床实验室的认可。跟全血细胞计数一样，在应用仪器法进行网织红细胞计数时我们也应当关注干扰因素对结果的影响[3]，近期我们在工作中遇到了一例红细胞聚集导致的仪器法网织红细胞增计数减少的案例。
案例经过
患者男，45岁，1年前诊断为自身免疫性溶血性疾病，经激素和输注洗涤红细胞治疗后缓解。本次因“反复头昏乏力1年余，加重3天入院”，入院后部分实验室检查结果如下：
血红蛋白：40.0g/L↓，血小板计数：196×10^9/L，白细胞：5.31×10^9/L；
免疫球蛋白M：2.63g/L↑，补体C3：0.61g/L↓，补体C4：0.02g/L↓；
促红细胞生成素：763.99mIu/mL↑,维生素B12：140pg/mL↓；
不规则血型抗体筛查：阳性
抗核抗体：*阳性1：80，荧光模型，胞浆型 ；
乳酸脱氢酶：743.0IU/L↑，直接胆红素，16.6umol/L↑，总胆红素，54.1umol/L↑
BNP检测：脑利钠肽前体，1523.0pg/mL↑；
在进行仪器法网织红细胞检测时，出现了多个红细胞相关的报警信息：红细胞直方图异常，小红细胞增多，大红细胞增多，网织红细胞异常散点，网织红细胞增多，红细胞聚集？（图1）时该标本红细胞平均血红蛋白浓度MCHC高达622 g/L，触发了推片复检规则。
图1 未经处理的原标本检测结果界面
形态学复检：在显微镜下我们看到，该患者的红细胞大小不等，小红细胞增多，红细胞染色不均匀，可见不同程度的聚集的红细胞，符合溶血性贫血的形态特征。（图2）
图2 高倍镜下见到形态和分布异常的红细胞
处理措施：抗凝全血200ul+生理盐水200ul混匀，2500转×5分钟离心，小心吸取上清200ul，弃去，重复以上步骤两遍，将处理后的标本混匀，上机检测。
将处理好的样品再次上机检测，此时红细胞直方图异常、红细胞聚集、网织红细胞异常散点报警信息消失（图3）。同时用新亚甲蓝对处理后的标本进行染色镜检，在镜下看到网织红细胞明显增多，计数结果与仪器法基本一致（图4）。
图3 处理后标本的检测结果界面
图4 油镜下的网织红细胞（新亚甲蓝染色）
经生理盐水置换血浆处理后，红细胞计数的结果有了大幅上升，红细胞平均血红蛋白浓度变为335g/L，网织红细胞绝对值升高了169.1×10^9/L，说明红细胞聚集对计数的影响非常显著（表1）。
表1 标本处理前后检测结果对比
案例分析
溶血性贫血的患者红细胞聚集的情况较多见，应当引起我们的重视[4]。本例患者系自身抗体导致的红细胞聚集，影响了红细胞和网织红细胞计数的结果。
红细胞聚集的标本靠外观很难发现，实际工作中主要依赖通过MCHC设置复检规则来发现。回顾该患者入院后的几次的网织红细胞计数结果，发现之前也出现过红细胞聚集干扰，未引起足够重视，说明实验室工作人员对网织红细胞计数的复检意识还未很好地建立。
当出现红细胞聚集影响检测结果时，无论是冷凝集素或自身抗体导致的红细胞聚集，采用生理盐水置换血浆都是一个有效的消除干扰的方法。
红细胞聚集对网织红细胞计数的干扰较大，虽在本例中不影响溶血性贫血的诊断，但会对疗效的评估和造血功能的动态监测造成严重干扰。在本案例中，网织红细胞百分比似乎未受聚集的影响，这一点值得我们通过更多的案例进行观察总结。
总 结
目前实验室血细胞分析流水线使用的复检规则一般是基于全血细胞分类计数过程的，针对网织红细胞计数的复检规则的研究还较少。由于检测参数有限，网织红细胞检测过程中的干扰因素不易被发现，因此存在一定的风险，或许正是基于这一点，一些仪器限制用户单独进行网织红细胞检测，网织红细胞计数要在全血细胞计数（CBC）的基础上进行。
日常工作中我们可以通过加强与临床的沟通，强调网织红细胞与血常规联合检测的必要性，以最大限度地发现干扰因素，保证临床医生看到的网织红细胞计数的结果是准确、可靠的。
使用仪器法进行网织红细胞计数虽然省时省力，并不带表我们可以简单地一测了之。检验结果的准确性有赖于工作人员高度的责任心和良好的专业素养。一名合格的检验人员除了掌握项目的操作流程外，还应对检测方法的局限性、干扰因素了然于心，增强防范差错的能力，只有这样才能从容应对一切挑战，保证检验质量，为医疗安全保驾护航。
参考文献
1] 张晓娟,张灿珍.网织红细胞计数方法及临床应用研究现状[J].临床检验杂志, 2006, 24(5): 394-395.
2] 牛忆军,姚祖德.全自动血液分析仪测定网织红细胞性能评价与应用[J].检验医学, 2011, 26(3): 169-171.
3] 蒋浩琴,顾剑飞,陈 健,等.检验医学CAP认可要求下SYSMEX XN-9000血液分析仪测定网织红细胞及其参数的性能验证与干扰因素研究[J].检验医学, 2018, 33(5): 431-436.
4] 沈阳,王余成,吴钧.红细胞聚集对血细胞分析仪检测结果的影响及处理[J].国际检验医学杂志, 2011, 32(21): 2518-2519.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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