来源：检验时间
作者：徐奕胜 黄梨华 黄庆龄
单位：赣南医学院第二附属医院
案例经过
上午时分，同事在群里发来几张图片及视频，如图 1 和视频 1 。
图 1
视频 1
这镜下的活物是啥呢？有经验的老师相信很快便能辨别出，没错，这是粪类圆线虫杆状蚴阶段。那不熟悉形态的老师该如何辨别呢？
（ 1 ）粪类圆线虫幼虫有杆状蚴和丝状蚴阶段，丝状蚴为感染阶段。有个快速鉴别的小方法：看生殖原基（有专著称之为生发原基）和尾部。
以本次的杆状蚴为例，可以看到明显凸起且大的生殖原基，如图 2 黑色框框内。
图 2
粪类圆线虫杆状蚴尾部尖细，丝状蚴尾部分叉。需注意的是，查看尾部是否分叉，建议先滴加一滴稀释的碘液（可杀死幼虫），再加上盖玻片查看，效果更佳，如图 3 。
图 3
（ 2 ）对寄生虫形态较为了解的老师，还可以再看咽管区分。杆状蚴具双球型咽管（如图 2 红色框框内），丝状蚴咽管约为体长的 1/2 ，如图 4 。
图 4
作为一名检验师，鉴定完虫子仅仅是第一步而已，我们的报告单应紧密结合临床，从而发现更多有价值的信息。
查阅患者相关报告单，女， 53 岁，临床诊断：系统性红斑狼疮。
血常规报告结果：
WBC 4.55 × 10^9 /L ，中性粒细胞比率 41.6% ，淋巴细胞比率 40.2% ，单核细胞比率 8.1% ，嗜酸性粒细胞比率 9.9% ，嗜碱性粒细胞比率 0.2% ，RBC 3.29 × 10^12 /L ，HGB 105 g/L ，PLT 129 × 10^9 /L 。
CT 结果：
1 、考虑双肺下叶感染；
2 、右侧第 5 、 6 肋陈旧性骨折；
3 、肝实质内类圆形稍低密度影，考虑血管瘤？必要时进一步检查；
4 、左肾萎缩，左肾结石。
案例分析
（ 1 ）首先，结合患者血常规嗜酸性粒细胞比率增高（ 9.9% ，参考范围 0.5% ～ 5.0% ），这熟悉的感觉，似乎又回来了。
在我们科有一个习惯，在审核大便分析仪结果前，会查阅患者近期血常规结果，如粪便分析仪未检出虫卵，但患者血常规却发现嗜酸比例升高，此时会额外进行手工涂片镜检，进一步排除寄生虫导致的嗜酸比例升高。
经过实践证明，此举虽然有时候显得费时费力，但虫卵的阳性率还是能有保证。
（ 2 ）其次，当看到患者临床诊断时，隐约有种不好的征兆。粪类圆线虫的致病作用与其感染程度、侵袭部位及人体机体免疫功能状态有密切关系。
在流行区，人体感染粪类圆线虫后有可表现出三种类病型：
① 第一类由于有效的免疫应答，轻度感染后虫体可被清除，无临床症状出现；
② 第二类为持续存在的慢性自身感染（可长达数十年），可间歇出现胃肠症状；
③ 第三类为播散性超度感染，在免疫力低下的人或长期使用激素、免疫抑制剂、艾滋病病人中可引发播散性超度感染，幼虫可进入脑、肝、肺、肾及泌尿系统等器官，导致弥漫性的组织损伤，患者可出现腹泻、肺炎、出血、脑膜炎及败血症等症状，甚至因衰竭而死亡。
而恰巧的是该患者竟然就是长期使用激素或免疫抑制剂治疗的系统性红斑狼疮患者，若一直未检出粪类圆线虫，任由其发展，很有可能导致患者出现弥漫性粪类圆线虫病。
庆幸的是，我们及时发现了粪类圆线虫。再者，根据之前科里发现的粪类圆线虫，自己得出的经验（供参考）是：虫体量越多，感染越严重，嗜酸比例会越高。回顾该患者结果，嗜酸比例 9.9% ，应该是属于新近感染期间，但即便是近期感染，粪类圆线虫的虫体量也是比较多的，考虑与其繁殖能力有关，且能迅速拉升嗜酸性粒细胞水平。
形态鉴别
最后，再简单讲讲粪类圆线虫杆状蚴、丝状蚴，钩蚴、东方毛圆线虫、艾氏小杆线虫区别。
1 、粪类圆线虫杆状蚴、丝状蚴区别。
杆状蚴可见明显的凸起生殖原基，具双球型咽管，尾部尖细；丝状蚴咽管较长，约占体长 1/2 ，咽管无膨大，生殖原基不明显，尾部可见分叉（也有叫法：凹口尾部）。
杆状蚴经孵育后可以发育到下一阶段也即是丝状蚴，此前自己曾孵育成功，无需加入营养成分，吸取少量标本置于 37 ℃ 水浴箱孵育即可，操作与孵育过程中注意生物安全！
2 、粪类圆线虫杆状蚴与钩虫杆状蚴区别。
粪类圆线虫杆状蚴口腔短（ 4 um ），生殖原基大（ 22 um ），有两个膨大食道球；钩虫杆状蚴口腔长（ 15 um ），生殖原基小（ 7 um ），有一个膨大食道球。
3 、粪类圆线虫丝状蚴与钩虫丝状蚴区别。
粪类圆线虫丝状蚴无鞘膜包裹，分布分叉；钩虫丝状蚴有鞘膜包裹，尾部尖细。
如何快速辨别粪类圆线虫与钩虫呢，可参照曹兴午教授的总结：口腔短，生殖原基明显（大）即为粪类圆线虫；口腔长，看不到生殖原基（小），则是钩虫幼虫。辨别前可先用碘液染色，可将幼虫杀死，便于观察。
4 、粪类圆线虫、钩虫、东方毛圆线虫三种丝状蚴区别。
如图 5，东方毛圆线虫的丝状蚴尾部呈小球形。
图 5
5 、粪类圆线虫与艾氏小杆线虫区别。
艾氏小杆线虫自我国 1950 年首次报道以来，已发现 165 例，也就说此虫基本很难一见。如图 6 ，艾氏小杆线虫，具有前后两个咽管球，无生殖原基，尾部极尖细而长。
图 6
总 结
通过此次发现粪类圆线虫说明寄生虫并未完全被消灭，如儿童常见感染的蛲虫、成人易被感染的钩虫和粪类圆线虫等线虫，以及喜食鱼生片感染肝吸虫，所以即便生活水平提高了，我们也应当加强对寄生虫形态的学习与识别，避免出现「书到用时方恨少」现象。
配图来源：作者提供 & 文献截图
参考文献：
[1] 李朝品,高兴政.医学寄生虫图鉴[M].北京:人民卫生出版社,2012:349-351
[2] 诸欣平,苏川.人体寄生虫学第八版[M].北京:人民卫生出版社,2013:168-171
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