没错！这就是成功实施经颈动脉主脉瓣狭窄置换（TAVR）手术的关键

“非常好！瓣膜释放精准。”

近日，在河南省胸科医院胸痛中心导管室，我国著名心内科专家、河南省胸科医院院长袁义强带领TAVR团队中的心血管内科二病区主任杨鹏伟、心血管外科六病区副主任田振宇、麻醉科主任孟宪慧、超声医学科李玉珍主任医师、体外循环科2刘建华主任、副主任医师王磊、主治医师李聪等共同为一位70岁的王老先生实施经颈动脉TAVR手术。

当生物瓣精准释放后，王老先生的主动脉瓣压差从术前的110毫米汞柱降至8毫米汞柱，这表明，经颈动脉TAVR手术实施成功（河南省胸科医院曾成功实施数例）。

4年前，王老先生无明显诱因出现胸闷等症状（活动后胸闷症状更为明显），至当地医院就诊时心脏彩超显示主动脉瓣狭窄，药物治疗症状有所缓解。

2个月前，王老先生感冒后，胸闷症状加重，无法平卧，就诊郑州某医院检查显示主动脉瓣退行性病变并重度狭窄，二尖瓣中重度关闭不全，肺动脉重度高压。

为进一步诊治，王老先生慕名来河南省胸科医院治疗，入住心血管外科六病区。

该病区副主任田振宇介绍说，我院完善各项检查后确认郑州某医院检查结果。入院时王老先生极度虚弱，左心收缩功能（EF）值只有30%，正常值则在50%以上，而EF值低于35%就属于极高危病人，随时可能引发心脏骤停和猝死。

10日11:20分，王老先生突发急性左心衰，田振宇紧急联系心内科重症监护病房副主任赵杰娉会诊。

赵杰娉赶来时，王老先生胸闷症状加重、全身大汗，无法平卧只能端坐位，喘憋明显（呼吸30-40次/分钟，正常一般则是10余次/分钟）。EF值31%，心率130-140次/分钟，血氧饱和度86%，这是急性左心衰的典型表现，随时可能猝死。

赵杰娉当机立断：立刻转往CCU。根据王老先生的病情，立刻使用无创呼吸机和主动脉内球囊反搏(IABP)，以提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能，以稳定心脑血管等重要脏器功能。

一个多小时后，王老先生症状明显缓解，心率下降至94次/分钟，血氧饱和度99%，EF值回升至48%。血压回升，冷汗减少，也能平卧了。

由于身体还没恢复到实施手术的标准，即导致心衰的根本问题没有解决，当天下午4、5点，王老先生病情突发反复，血压下降、冷汗曾多，心衰加重。

此时，显然ECMO对病情的控制会更稳定。

但王老先生的双侧股动脉和髂总动脉细小，且迂曲钙化严重，使用ECMO可能引发下肢不良反应。

经赵杰娉监护团队反复权衡，决定仍使用药物+IABP双重治疗，晚8点病情有所好转，赵杰娉半夜仍在询问和指导用药，在医护人员时刻的床前盯守下，王老先生当晚病情趋于稳定。

13日下午4点，在心血管内科七病区召开了多学科会诊。袁义强，著名心外科专家、河南省胸科医院副院长朱汝军会同心内外等多学科专家李靖副主任（主持工作）、杨鹏伟主任、田振宇副主任、杨瑞主任、孟宪慧主任、刘建华主任、李玉珍主任医师、赵杰娉副主任、副主任医师王磊、副主任医师马心超和介入手术室1护士长秦小金等共同讨论会诊。

讨论认为，手术是根本解决王老先生心力衰竭等症状的唯一途径。由于王先生高龄、心衰症状重，基础疾病多，外科创伤大、恢复慢、风险高等因素，一致同意行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。

但由于王老先生股动脉直径（右侧约4.6毫米，左侧约5.6毫米）和髂总动脉（左侧3.1毫米，右侧4.3毫米）过于细小，正常值均应在6-7毫米左右，不适合经股动脉入路。王老先生锁骨下动脉钙化、斑块严重，也不适合经锁骨下动脉入路。

袁义强介绍说，TAVR目前常用入路有经股动脉、颈动脉、锁骨下动脉及心尖入路，会根据病人的具体情况选择合适的入路。相较之下，王老先生更适合经颈动脉入路。

次日，袁义强带领TAVR 团队为王老先生实施经股动脉TAVR手术。

袁义强认为，选择颈动脉入路有三点需要重点关注：

首先，术前需要评估双侧颈动脉、椎动脉以及颅内血管情况，如果颅内血管有严重狭窄，颈动脉入路方式要谨慎选择。

其次，由于颈动脉阻断时间过长可能会对患者脑血管造成远期影响，为有效缩短颈动脉阻断时间，需先完成跨瓣后再交换超硬导丝上大鞘完成通路建立，而非上大鞘之后再行跨瓣。

第三，经颈动脉 TAVR 入路短，易于调整，可实现部分可回收，但同时也增加了手术的难度。

另外，导管室布局、术中的站位、术中的操作等与经股动脉有明显不同，对整个团队是个考验。一个经验丰富的心脏瓣膜团队是一台经颈动脉 TAVR术成功实施必不可少的条件。

术后，王老先生跨瓣压差由110毫米汞柱降为8毫米汞柱，EF值48%，血压为102/50毫米汞柱，入路造影显示入路侧颈动脉无明显狭窄，灌注良好，随即转入心内重症监护病房，一个小时后顺利脱机。

日前，王老先生已康复出院。（李红）