老年患者脊椎术后脑干出血致死，家属索赔100万，这次医方竟忽视了这个问题，赔大了丨医眼看法

导读

每一次赔偿都是教训！

来源：医脉通

作者：奔走的急诊老刘

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围术期心脑血管疾病高发，特别是发生在老年患者身上，该如何防范风险？

案件回顾

老年男性患者D，因颈肩痛伴四肢力弱、行走不稳2年入住当地某三甲医院（医方1），于2019年8月23日行颈后路C3-C7椎管扩大减压植骨融合侧块螺钉内固定术，术后2019-8-24 00:25出现言语不清，口角歪斜，头颅CT可见桥脑周围少量出血，转入ICU予以抢救治疗，抢救成功，于2019-9-25出院，出院诊断为脑干出血，重症肺炎，颈椎病，发育性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，高血压病3级极高危，应激性溃疡合并上消化道出血，腹泻，肠道菌群失调。

于2019-9-25、2019-11-4、2019-11-6三次入住另一家三甲医院（医方2）康复治疗，临床行促醒、抗炎、维持血压、化痰、呼吸机辅助呼吸等对症治疗，2019-11-13 09:55患者生命体征消失，临床死亡原因为脑干出血，临床死亡诊断为脑干出血（桥脑），昏迷，四肢瘫，构音障碍，吞咽障碍，高血压3级（极高危），睡眠呼吸暂停低通气综合征，中枢性呼吸衰竭，颈椎病，颈椎管狭窄（C3-C7)，颈椎术后（C3-C7)，肺部感染，泌尿系感染，甲状腺功能减退，消化性溃疡伴出血，不完全性肠梗阻，肠道菌群失调，胆汁淤积症，低蛋白血症，低钾血症，高钠血症，心功能不全，肾功能不全，中度贫血，血小板减少，高钾血症，感染性休克，心肌损害。

患方认为，医方1对患者家属违背告知义务侵害患者及患者家属的知情同意权，拼凑诊断、匆忙手术且术前准备严重缺失，术中处理不当，术后护理严重缺失，违反法律、法规、诊疗规范，为掩盖医疗过失的事实，建议患方将患者转院至医方2处，并造成了最佳诊疗时机的错失，延误治疗，构成医疗侵权。医方2在患者入院治疗后，未予足够重视，违反相关诊疗技术规范，未按照诊疗规范进行诊治并最终导致患者死亡。后患方将两家医院诉至法院，要求赔偿各项损失100万余元。

司法鉴定对本案进行了鉴定，出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：

（一）关于患者的死亡原因分析

因患者死亡后未行尸检，其病理死亡原因无法明确，根据临床病历资料分析其临床死亡原因不排除因椎管术后、脑干出血、不完全性肠梗阻、心、肾功能不全、感染性休克等导致多器官功能衰竭而死亡。

（二）关于医方1对患者诊疗行为的评价

1.关于骨科方面

（1）关于术前血压管理和术前准备问题：患者因“颈肩痛伴四肢力弱，行走不稳2年”入院，入院后，医方虽然采取二级护理，监测血压2次／日（但在术前病程记录中没有发现关于该患者血压高的记录，或者标明在服药情况下血压的数值）。患者入院查体血压129/81mmHg，2019-8-22血压169/88mmHg、132/76mmHg，麻醉术前访视血压为155/78mmHg，麻醉诱导前1分钟评估血压140/80mmHg，麻醉记录血压为185/85mmHg，术前病人交接记录血压为156/96mmHg，术后病人交接记录血压为155/68mmHg，均未见病历分析记载和处理意见；该患者既往高血压病史，术前血压升高，未见医方对其血压情况引起重视、对该患者进行全面、系统的术前评估，或相关科室会诊，以减少手术并发症，医方存在缺陷。

（2）关于手术术式：医方采取了颈椎后路C3-C7扩大减压植骨术式，对于后纵韧带钙化，椎管狭窄的术式选择应认真分析、讨论，如手术知情同意书中未见替代方案或其他非手术治疗方法的具体说明；医方尚未完全尽到说明义务。

（3）术后血压管理：2019-8-23术后患者血压高，医方2019-8-2322:00病程记录记载：患者19:20心电监护提示血压172/95mmHg，再次复测血压154/97mmHg，医方考虑与术后疼痛刺激有关，暂无特殊处理，继续观察，医方护理记录单中亦未见处置措施，医方存在缺陷。

2.关于神经外科／ICU方面

在该科病历中，虽然有血培养、尿培养等检查，仅发现一次呼吸科的支气管镜检查附加痰培养。2019-8-26胸片报告诊断：两肺纹理增重伴细点影；2019-9-2胸部平扫诊断：左肺舌叶少许炎症；2019-9-10胸部平扫：右肺上、下叶胸膜面下可见多发斑片状模糊影；2019-9-20胸部平扫：右肺上、下叶、左肺下叶可见多发斑片状模糊影，两肺多发炎症；对于脑干出血、嗜睡状态的患者，呼吸道管理尤为重要，气管切开则是更好的呼吸道管理的方法，病历中未见对此分析处置的具体意见，比如 建立一条理想的气道，气流阻力减少、提高有效通气量等。

该科在脑干出血及并发症的管理方面应存在工作不细致问题。

3.关于患方陈述问题

患方的陈述问题很多，重要的问题是医方1的手术伤到该患者的颈椎脊髓外膜，至大静脉逆流至脑室及脑干周围所致。经本所专家阅片，阅读病历，综合考虑脑干出血主要是自身疾病造成的，因为该患者没有尸检，无法确定哪种疾病导致的脑干出血，从目前病历资料推断高血压性脑出血的可能性较大。综合分析医方1的诊疗过程，医方的医疗行为已构成医疗过错，其过错与患者死亡后果之间存在一定因果关系。

（三）关于医方2对患者诊疗行为的评价

患者入住医方2，初步诊断为脑干出血（桥脑），四肢瘫，构音障碍，吞咽障碍，认知障碍，高血压3级（极高危），睡眠呼吸暂停低通气综合征，颈椎病，颈椎管狭窄（C3-C7)，颈椎术后（C3-C7)，肺部感染，泌尿系感染，消化性溃疡伴出血，便秘。患者入院情况危重、复杂，气管插管辅助呼吸、多器官功能不全，入院后虽经积极救治器官功能、感染等并发症，不能逆转。

医方陈述材料中说明患方多次未同意行气管切开（气管切开有利于呼吸道的管理），陈述会上患方对医方陈述有不一致之处，此情况属事实认定，鉴定所无法评价，但病程记录上仅记载家属表示理解，病历资料中亦未见患方多次拒绝气管切开的签字说明，不排除医方告知欠完善，在诊疗过程中存在轻微过错。综合分析医方2的诊疗过程，医方的医疗行为过错与患者死亡后果之间不排除存在轻微的因果关系。

（四）关于医方的医疗过错与患者损害后果的参与度分析

脑干出血的原因很多，常见于高血压病、血管畸形、动脉瘤、动脉炎及血液病等。从目前病例资料推断高血压性脑出血的可能性较大，有人统计脑干出血量在3ml以上，死亡率70%；出血量在5ml以上，死亡率在90%左右，脑干出血量在10ml以上，死亡率能达到100%。因此脑干出血的死亡率极高，是神经系统急重症。

患者入院时存在颈部疾病、高血压，颈椎MR示：C3-7间盘不同程度突出，后纵韧带骨化，颈椎管狭窄，脊髓受压，脊髓信号可；病情具有一定的复杂性，医方行手术治疗，有一定手术适应症，术前有相关风险告知、患方知情签字，术后出现脑干出血，多与自身基础因素有关，应为手术并发症，是引起死亡的主要因素。虽经过两家医院的救治，但因病情危重，最终未能存活。结合二家医院的过错情况综合考虑分析认为：

1.医方1对患者诊疗行为存在过错，其过错与患者损害后果之间存在一定因果关系。建议医方医疗过错原因力大小为次要责任；

2.医方2对患者诊疗过程中说明告知义务履行欠完善，诊疗行为存在轻微过错，其过错与患者损害后果之间不排除存在轻微因果关系，过错原因力大小为轻微责任（参与度建议1-10%)。

法院综合以上分析，结合本案证据，认定医方1对患方的损害后果按照40%比例承担侵权责任，医方2对患方的损害后果按照8%比例承担侵权责任(无需负担在医方1期间医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费)。判决医方1赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计739012元；医方2赔偿共计141686元；两医方分别承担部分案件受理费和鉴定费。

围术期脑卒中不容忽视

围术期是心脑血管疾病好发的时期，对于心血管意外临床上已经比较重视了，非心脏手术心血管风险评估和管理指南已经在临床上被广泛应用，但关于围术期卒中的相关指南却鲜见。

围术期脑卒中定义为在术中或术后30天内发生的缺血性或者出血性脑梗塞。围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于25%。

围术期卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中多为缺血性脑卒中。缺血性脑卒中的发生原因包括：

1.血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态；

2.心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作；

3.贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织氧供需失衡；

4.出血量大的患者脑卒中风险增大。而出血性卒中主要发生于未受控制的高血压、脑血管畸形、抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%～4%。

相对于院外卒中患者会出现口角歪斜、肢体无力、言语不清等神经症状，围术期患者早期诊断困难，全麻患者诊断更为困难。由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首发线索。

围术期脑卒中的危险因素众多，比如年龄、女性、脑血管病史、房颤、高危手术等。行非心脏非神经外科手术的患者，不同研究一致得出的3项相对危险度较高的独立因素为高龄、脑卒中病史和肾功能衰竭。

在临床上，麻醉专业对围术期脑卒中相对比较关注，提出了术前、术中及术后的管理方法。术前需要评估高危患者，对高危因素进行管理，平衡患者术中出血和术后的高凝状态。术中需要选择合适的麻醉药物及麻醉方式，术中密切监测，重点管理包括避免术中低血压，避免血压波动；低碳酸血症会使脑局部血流减少，不建议过度通气策略；脑低灌注期间贫血会导致脑细胞功能障碍，避免血红蛋白＜90g/L，以降低脑卒中风险；脑卒中高风险患者应密切监测血糖，血糖控制靶目标范围为：60～180mg/dL；适宜的脑灌注压（CPP）确保脑组织的血流灌注和细胞的氧合，维持CPP＞80mmHg可以减少脑组织低氧的风险。

临床医生要重视围术期卒中，防范风险

与麻醉医师相比，外科医生对于围术期管理的意识就弱了很多。即使术后出现了异常情况，也较少会被早期发现、早期诊断、早期会诊，通常诊疗均显得不够及时。类似的案例已经在本栏目文章中多次分享，鉴定后均被判定围术期卒中与围术期管理不到位相关，术后观察不到位，诊治有延误，基本都被判定了次要责任至同等责任。

如何防范？

首先，要提高意识，围术期心脑血管风险无处不在。特别是中国步入老龄化，更多的老年患者、更高的心脑血管疾病风险。

其次，术前评估及管理要更严谨。术前血压控制不佳，择期手术要延迟；应用抗凝、抗血小板药物及治疗其他疾病药物，不能说停就停，需要请内科协助精细化管理；β受体阻滞剂和他汀类药物应用被认为可以降低围术期脑卒中风险。

最后，术中麻醉科精细化管理，术后密切观察，每个环节都需要做到位。一旦发生围术期卒中，要积极治疗。

外科医生不能只局限于手技，手术做得再漂亮也不一定会给患者一个好预后。对患者的全面评估、综合管理才能最大化手术带来的收益。因此，特别推荐外科科室多招一些内科医生协助外科医生，一方面写好病历，另一方面能加强患者内科疾病的管理，做到更好、更全面地评估患者。

顾问律师

向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。

本期案例来自于北京法院审判信息网

责编 亦一

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