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他伤害了你,医保不报,就没人管了吗?

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作者| 猫妹

来源| 大猫好规划

“你伤害了我,还一笑而过……”

歌里唱的不光是爱情,可能还有意外事故。

发生了事故,如果是第三方责任人导致的,那么医保不能报销,这点大家都知道吧?

不知道?!那也没关系,咱们从头捋一捋。



简单说,医保不报销第三方责任人导致的医疗费用,是《社会保险法》的规定。

在第三十条中,明确说明:


“应当由第三人负担”的情况,其实还蛮多的。

比如,在路上,被开车的、骑电动车、骑自行车的撞了;

比如,在楼下经过,被楼上扔下来的东西砸了;

比如,邻居牵条狗,上来一口把你咬了;

比如,同班小朋友把你家孩子给搞骨折了;

医保为啥不负担这笔费用,其实理由也很简单。

冤有头债有主,谁的锅谁自己背。

医保基金除了有政府拨款,大部分钱还是咱参保人自己交的,我们为啥要帮别人背锅?

再说现在的坏人那么多,套取医保基金的事儿已经不少了,如果再开了这个口子,那么想伪造点事故坑医保的钱,就更容易了。

不过,放心,医保也没那么“绝情”。

如果找不到责任人,或者责任人能找到,但就是耍赖不负责,医保基金也不会坐视不管。

总结一下:

如果第三方引起的事故,第三方愿意负责,一切都好说。

但万一对方不认赔,就比较麻烦。因为什么情况算“第三人不支付”,并没有明确的标准。

如果事故小,可以自己先把钱付了,慢慢扯皮。

实在扯不清,也就忍气吞声自认倒霉了。

但如果事故严重,数额大,又急等用钱,就会很被动。



这时候,新问题来了,如果买了保险,那保险公司给不给报销医疗费用呢?

从理论上来说,也是一样的,冤有头债有主,保险公司也不当冤大头。

但实际操作上,如果你拿着医疗费用单据去找保险公司报销,保险公司必须给你报了。

当然,保险公司付完钱后,就获得了追索权,他们可以继续找第三方讨债(至于能不能讨下来,就是保险公司的事儿了)。

所以,医疗费用报销类保险理赔的关键是单据齐全,且符合事先约定的保障范围、赔偿比例。保险公司赔不赔,看的不是事故原因。

但是也要注意一点,医疗费用报销,遵从的是补偿原则,也就是所获补偿总额不能超过实际发生的费用金额。

也就是如果你在第三方处已经获得赔偿了,那么已经获赔的部分,不能再从保险公司那儿重复获赔。

如果第三方没有给你全部赔偿,欠你的部分,你可以向保险公司索赔没获赔的部分。

这里的第三方,不仅仅指事故责任方,还包括医保、公费医疗或者其他保险公司。

上面说的是报销型保险的理赔规则,对于定额给付型产品,比如意外伤残保险,寿险,或者重疾险,保险公司又会怎么赔付呢?

也很简单。

该怎么赔就怎么赔。

只要是符合条款规定,不管是谁导致的,谁的责任,也不管第三方责任人赔没赔,保险公司都要按照合同的约定赔。

举个栗子:

投保意外险,意外伤残保额是100万,如果交通事故,导致髋臼骨折且两下肢相对长度差大于等于8厘米,那么按照伤残等级划分,为7级伤残,保险公司需给付40%保额,即赔付40万。

这时候,即便事故责任方已经给了伤残赔偿金、精神损失费等赔偿了,该赔40万就是40万,保险公司不能少赔一分钱。

这回明白了吧?

还是那句话,凡事有备才能无患。


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