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患儿腹痛,家长诉其“长出气”,原来是这个凶险病……

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*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

不是消化道疾病会是什么?

一个妈妈来到诊室,着急地说:“我家孩子急性胃炎,在社区打针、吃药不见好转,孩子老说没劲,还总叹气一样,是不是吐得脱水了?我们来这输点液。”

只见孩子躺在门诊大厅的长椅上,问孩子咋不舒服,孩子说肚子疼,想吐,没劲。怕是阑尾炎……


简单查体,说是上腹疼,听到孩子家长说,有“叹气”,又怕合并心肌损害,也需除外胰腺炎,告知需住院治疗,家属表示同意,门诊按“急性胃炎、心肌损害?”收入院。

患儿入院后,补充了各项检查,结果居然是这个病……

病例简介

患儿,男,6岁。 主因“腹痛、呕吐2 d,长出气1 d”就诊。

现病史:患儿2d前无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性钝痛,阵发性加重,伴恶心,呕吐4~5次,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物体,非喷射状呕吐,遂就诊社区诊所,考虑“急性胃炎”。完善血常规:WBC 12×109/L,N80%, L16%,PLT 455×109/L,HGB 120 g/L,予维生素 B6 肌注,并予头孢地尼、消食剂口服治疗,症状无好转,1 d前患儿出现长出气,伴精神差,自诉乏力,尿量减少。无发热、黄疸,无呕血、黑便、血尿,无尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、喘息、胸痛。为进一步诊治,就诊我院,门诊以“急性胃炎、中度脱水、 心肌损害?”收住院治疗。

既往史:无异常,否认食物、药物过敏史。

体格检查:查体:T 37.0 ℃,P 120次/min,R36次/min,W 16 kg,BP 108/70 mm Hg。神志清楚,精神差,咽部稍充血。颈软,无抵抗。呼吸深大急促,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率120次/min,心音略低钝,心律齐,无杂音。腹平,全腹压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统查未见异常。

辅助检查:腹部彩超、心电图、心脏彩超未见明显异常。

入院急查血气分析:pH 7.2,PaCO2 16mmHg,PO2 110mm Hg,HC O 3- 8mmol/L, Na+ 137mmol/L,K + 3.4 mmol/L。

血常规:C-反应蛋白(CRP)6mg/L,白细胞计数(WBC) 14×109/L,N82%, L14%,血小板计数(PLT) 450×109/L,HGB 120 g/L。肝功能、心肌酶、肌钙蛋白、肾功能、血、尿淀粉酶正常。

电解质:CO2CP 13 mmol/L,Na+ 138 mmol/L,K+ 3.6mmol/L,余大致正常。

尿常规:葡萄糖 (+++ ) , 酮体 (+++) ,蛋白 (-) ,潜血 (-) 。静脉血糖: 葡萄糖:26 mmol/L。

入院诊断:糖尿病酮症酸中毒。

看到结果后不禁后背发 凉: 如果病人坚持门诊输液、坚持不做检查就是简单补液,如果……就会耽误孩子的治疗,甚至危及生命。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是以高血糖、 高血酮、 酮尿、 脱水、 电解质紊乱、 代谢性酸中毒为特征的一组症候群[1]。

糖尿病酮症酸中毒有什么表现[1]?

DKA 患儿大多具有多饮、多食、多尿、体重下降(三多一少)等糖尿病的特征表现,呼气有酮味(俗称烂苹果味)及口唇樱红等酮症酸中毒的症状。


不典型者可出现恶心、呕吐、腹痛,可类似急腹症。临床经常接诊腹痛患儿,想当然认为是消化系统疾病,如急性胃炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肠套叠等等,也会想到心肌炎,糖尿病酮症酸中毒不是首先考虑的疾病。

由于酸中毒,刺激呼吸中枢的化学感受器,反射性引起肺过度换气,出现呼吸加深加快。但本例患儿有长出气,这就涉及到接诊大夫细致入微的观察能力及专业能力,患儿长出气,不是平时的“叹气”表现。病情观察不仔细,后果不堪设想。

思考1:临床最忌想当然

临床上,见到腹痛、呕吐的患儿,想当然认为是急性胃炎,有“长出气”症状时想当然考虑合并心肌损害,接诊时一定要全面思考,做好鉴别诊断(当然,这是最考验水平的时刻),不能一叶障目。

DKA还会出现进行性意识障碍或丧失;WBC增多或核左移;血清淀粉酶非特异性增高;合并感染时可出现发热。

什么原因可导致儿童糖尿病酮症酸中毒?

糖尿病酮症酸中毒诱发因素主要有:

(1)感染:包括呼吸道,泌尿系和皮肤;

(2)治疗不当:在糖尿病治疗期间,未严格遵医嘱进行长期服药治疗,停用降糖药导致;

(3)饮食未控制:不节制进食甜食或含糖量高的食物;

(4)应激因素:外伤、心梗等各种急性应激性的刺激使机体血糖含量升高引起。

继续追问病史,家属诉患儿近半年进食量明显增加,喝水较多,尿量增多,但体重不增,以为吃喝增加是因为长身体,未予关注,1周前因发热、咳嗽口服药物后好转。接着就出现腹痛、呕吐。

思考2:注重查体

家属诉患儿“长出气”,作为大夫需观察患儿表现,验证家属描述的准确性,例如本案患儿,家属所诉长出气其实是糖尿病酮症酸中毒的深大呼吸。

实验室指标是什么[1]

血糖>11.1 mmol/L,静脉血 pH<7.3,或血 HCO3-<15 mmol/L,酮血症和酮尿症。 儿童偶尔可见血糖正常范围的 DKA。

酸中毒的分度

轻‍‍‍‍度:pH<7.3,或HCO3-<15 mmol/L;

中度:pH<7.2,或HCO3-<10 mmol/L;

重度;pH<7.1,或HCO3-<5 mmol/L。

如何治疗[1,2]

  • 吸氧(2~4 L/min)、心电监护、建立两条静脉通道;


  • 补液:轻度脱水轻微唇舌干燥,可按 50 ml/kg 口服补液;中重度脱水静脉补液。中度脱水表现为比较容易识别的唇舌干燥、 皮肤弹性差,眼窝凹陷,按 5%~7%计算液量。 重度脱水常伴休克表现,补液按 7%~10%计算。目前国际上推荐采用48 h 均衡补液法。均衡补液过程中补液速度应比其他脱水时补液速度缓慢,因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。

补液总量= 累积丢失量+维持量 (ml)(每日液体总量一般不超过每日维持量的 1.5~2 倍)。


补液方法:中、重度脱水,尤其外周循环不稳定,先 给 予 生 理 盐 水10~20 ml/kg,于 30~60 min以内快速输注扩容,根据情况可重复,1小时不超过30 ml/kg。继之以0.45%的生理盐水输入。当血糖下降至 12~17 mmol/L。 时开始改换为含 2%~5%糖浓度的晶体液输注,使血糖维持在 8~12 mmol/L之间。外周循环稳定,可直接48h均衡补液。

关于补钾:无补钾禁忌,尽早补钾。膀胱有尿后(一般输注第二步液体时),将氯化钾与 1/2张盐水混合输入,一般按 2~3 mmol/kg/d(150~225mg/kg/d)补;钾浓度为 40 mmol/L(0.3%),使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾 1~3 g/d口服1 周。

小剂量胰岛素的应用:轻度脱水皮下注射胰岛素,中重度脱水及轻度脱水皮下注射胰岛素无好转者小剂量泵点。

使用时间:补液后 1 h 开始应用;有休克者,只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后,胰岛素才可应用。

使用剂量:小剂胰岛素最初最为 0.1 U/(kg·h),泵点,不低于 0.05 U/(kg·h)。

目标血糖:血糖下降速度一般为每小时 2~5 mmol/L,血糖维持在8~12 mmol/L;

停用指征:使用至连续 2 次尿酮阴性,血 pH>7.3,血糖下降至 12 mmol/L 以下,口服液体可耐受时逐渐过渡到皮下注射胰岛素,在停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素 0.25 U/(kg·次)。

无泵注条件:无输液条件,使用皮下注射速效或短效胰岛素,每 1~2 小时 1 次,剂量按 0.1 U/(kg·h)计算。

关于碱性液体的使用:

只有当动脉血气pH<6.9,休克持续不好转,心脏收缩力下降时可 以考虑使用。 通常用 5%NaHCO3‍ 1~2 ml/kg 稀释后在 lh 以上时间内缓慢输入,必要时可以重复。

关于脑水肿:常发生在开始治疗的 4~12 h 之内,治疗后 24~48 h 发生者更少见。一旦考虑脑水肿则应限制液量,予甘露醇 0.25~1.0 g/kg,20 min输入,如治疗无反应可于 30 min 到 2 h 后重复。 甘露醇无效且血钠低者可予3%NaCl 5~10 ml/kg,30 min 输入。 同时液体输入速度降低 1/3,抬高床头,必要时呼吸支持等。

治疗过程中评估哪些指标[1]

关注呼吸、脉搏、血压、心率、意识状态、出入量;

每小时检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测血糖1次;

每 2~4 h 测静脉血糖和血酮 1 次;

每 2~4 h 重复一次血电解质、 血气分析,直至酸中毒纠正。

门诊治疗的患儿,一定要注意追踪随访,此外需向家属交代病情变化时随诊的必要性。

家长事无巨细,有时候对孩子来说是种负担,但心太大有时候也会带来麻烦,就像本案例,家长若能意识到孩子食量增加、体重无增长不太正常,及时带孩子就诊,可能也会及早发现糖尿病,可能就不是出现酸中毒的情况。

参考文献:

[1]巩纯秀.儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)[J].中华儿科杂志,2009(06):421-425.

[2]沈晓明,儿科学,人民卫生出版社,201109第441页.

[3]晋兴楠, 邹映雪, 于玫, 等.肠道病毒71型手足口病合并糖尿病酮症酸中毒两例并文献分析[J].山西医药杂志, 2013, 42 (10) :1141-1143.

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:医学小白

责任编辑:CiCi




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