我省发布省直基本医疗保险定点医药机构准入退出业务经办规程

掌上兰州·兰州晨报讯（记者王思璇）为进一步加强省直基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理，规范、优化定点医药机构服务协议准入退出经办流程，结合省直医保经办实际，省医疗保障服务中心特制定《甘肃省省直基本医疗保险定点医药机构准入退出业务经办规程》，有效期5年。据悉，准入范围为兰州市辖区内符合卫生健康局、食品药品监督管理局、市场监督管理局等相关行政部门规定执业条件、取得相关证照并承诺愿意承担医疗保险服务、方便基本医疗保险参保人员就医购药的医疗机构和零售药店。

医疗机构准入条件

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；

（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（4）独立设置的急救中心、体检中心；

（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（6）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（1）正式运营至少3个月；

（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

零售药店准入条件

取得营业执照、药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：

（1）在注册地址正式经营至少3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

申请医保谈判药品定点零售药店应当同时具备以下准入条件：

（1）具有医保谈判药品厂家授权销售资格；

（2）设有经营谈判药品相适应的营业场所；

（3）具备特殊药品冷链存储设备；

（4）按三定管理的谈判药品品种量备药。

准入方式和程序

为便于属地化管理和简化准入流程，定点医药机构的准入工作主要是申报材料、受理材料、初审材料、现场核查、评估组评估、甘肃省医疗保障服务中心提交拟新增定点医药机构名单、省医保局党组会议定、结果公示、签署协议、组织培训的方式，严格按照准入原则和条件开展准入工作。

自愿申请定点的医药机构，需向甘肃省医疗保障服务中心提交有关材料，并对其申请材料的真实性负责。医药机构提出定点申请，省医疗保障服务中心应即时受理，对申请材料内容不全的，自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构。

省医疗保障服务中心组织相关专业人员构成核查评估工作组或委托第三方机构，以现场核查形式对申报资料合格的机构按照《甘肃省省直基本医疗保险定点医疗机构现场核查评估表》和《甘肃省省直基本医疗保险定点零售药店现场核查评估表》进行评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医药机构补充材料时间不计入评估期限。评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医药机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

省医疗保障服务中心将确认的拟新增定点医药机构名单在甘肃省医疗保障局门户网站上向社会公示，公示期为5天。公示期间接到相关举报投诉的机构，经甘肃省医疗保障服务中心调查核实，情况属实的，不签订医保服务协议。

退出机制

定点医药机构如有以下情形，予以立即取消定点机构资格。

1.违反规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，定点医药机构若有违法违规行为的，一经查实，视情节轻重，根据医保基金监督、稽核检查处理意见，取消其省直医保定点机构资格。

2.违反协议。定点医药机构违反省直医保服务协议相关规定，一经查实，视情节轻重，根据医保基金监督、稽核检查处理意见，取消其省直医保定点机构资格。

3.考核未合格。根据“两定”机构考核相关规定，年度考核分值在60分（不含60分）以下者，取消其省直医保定点机构资格。

不予受理定点申请

（一）医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的;

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6.因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

1.未依法履行行政处罚责任的；

2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3.因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4.因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。