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导语
国家释放信号！监管医生的“紧箍咒”越来越紧。
昨日，国家医保局曝光2021年第五期欺诈骗保典型案件。
医保出手直接处理医生
根据各地的处理结果可以看出，监管医生欺诈骗保的“紧箍咒”越来越紧。
一方面体现在，医保局不再是让医院退回违规结算的医保基金和责令医院限期整改这么简单。医保监管已从医疗机构延伸到医保医师的诊疗行为，从源头上维护医保基金安全。
另一方面体现在，不单单是只有情节严重的医生会受到处罚。只要僭越医保红线，就会对其违规行为进行扣分，以此加强医保医疗服务监管。
已有多地医保直接处理医生，详情如下：
1.四川省成都市——《医疗保险管理局关于加强医保医师协议管理的通知》
案例：医师张某某未按照《病历书写基本规范》记录病历、未做到准确记录病历，曹某某未按规定履行参保人员(家属)知情同意和签字制度，各扣除医师积分1分。
2.浙江省——《医保医师协议管理实施细则》
案例：医师盛某某、丁某某、黄某某将不符合入院标准参保人收治入院，扣除盛某某、丁某某各2分、黄某某4分。
3.安徽省淮南市——《医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》
案例：淮南市某医院存在违规收费、不合理用药、串换诊疗项目等违规结算医保基金行为。
扣除该院医师臧某年度考核分12分，暂停本年度医保服务支付资格。
4.辽宁省大连市——《大连市医保服务医师管理办法》
案例：医师武某、赵某，孙某、程某、周某、盖某等6人存在病历记录、实际操作与发生的医疗费不符及降低住院标准等问题。助理医师张某的医师资格证为师承或确有专长，应在执业医师指导下开展医疗服务，但该医师却独立开展诊疗活动，造成非执业医师上传费用的情况发生。
对该院医师武某、赵某、孙某、程某等4人给予扣4分的处理，对周某、盖某等2人给予扣8分的处理，将助理医师张某移交至大连市西岗区卫健局处理。
基层医生注意，这些行为要规避
医保领域业内人士马万祺向赛柏蓝-基层医师公社分析，“过去有'投鼠忌器'、有'单位保护'，今后这个局势肯定要穿透。对于明确、明显与法律约束、政策导向相违背的，会从严、细化统治。”
“医保医师制度就是精准施策、细化监管，对于欺诈骗保的打击肯定会越来越常态化”，他补充道。
那医保医师的扣分制度威慑力在哪？
即只要僭越医保红线，就会对其违规行为进行扣分，根据扣分数值给予不同程度的处理，如暂停医保资格、影响评优评先，移送司法机构等。
下面这些都是红线，供大家参考。
1.未做到住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录相吻合的。
2.未按规定执行告知签字制度的。
3.对医保政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人员有效投诉的。
4.未按国家及省、市卫生行政部门制定的《病历书写基本规范》建立门（急）诊、住院病历，病历记录书写不及时或不及时打印、不规范、不准确或难以辨认的。
5.对意外伤害就诊的参保人员，未记载受伤原因和经过的。
6.未因病施治，存在不规范诊疗、不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费的。
7.将非医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入医疗保险基金支付的。
8.将医疗保险基金支付范围内的医疗费用让参保患者自付的。
9.让住院的参保患者到门诊或药店自费购药、检查及治疗的。
10.因名章或处方权限保管不当，被他人冒用的。
11.未按规定审核参保患者身份，导致冒名门诊就医的。
12.拒绝收治符合住院标准的参保患者，造成不良后果的。
13.未详细询问病史，误将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。
14.将不符合入院标准的参保患者收治住院或让未达到出院标准的参保患者提前出院的。
15.非主观故意导致分解住院的。
16.病历记录提前书写的。
17.病例被认定为丙级的。
18.将名章或处方权限转借给他人为参保患者开具医保处方的。
19.未按规定审核参保患者身份，导致冒名住院或门诊规定病种体检的。
20.未按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，人为“升级诊断”、“增加诊断”，造成基金损失的。
21.不配合市医保中心相关检查的。
22.故意隐瞒或与患者合谋，导致冒名就医的。
23.故意隐瞒或与参保患者合谋，将工伤患者或因第三方责任受伤的患者以医保身份收入院的。
24.提供虚假的检查（化验）报告单或虚构病历等医疗文书或证明材料的。
25.未履行修改病历手续擅自修改病历的。
26.出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件或超出执业范围进行临床医疗服务的。
27.采取弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的。
28.将医师执业证书、职称证书转借、转租给其他医疗机构。
医客说
时代的一粒沙，落在个人头顶，就是一座山。医生要顾患者安危利益，也要顾自身安危责任。
【责编】医客君
【文章来源】 国家医保局、赛柏蓝-基层医师公社
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