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运动也要适度
9月初，我们科门诊来了一个15岁的大男孩，主诉“四肢肌肉酸痛1天”。
现病史：患儿1天前剧烈活动后出现四肢肌肉酸痛，伴低热，热峰37.5℃，有咽痛、乏力，无胸闷、气短，无头痛及头晕，无呕吐及腹泻。
体格检查：神清、精神好，右侧颌下可触及一1cm×1cm的肿大淋巴结，质中，活动度好，无压痛；咽部黏膜充血明显，左侧扁桃体窝处可见白色渗出物，心肺检查未见异常，皮肤未见皮疹。
结合患儿症状和体征，考虑存在上呼吸道感染：患儿有咽痛、乏力、四肢肌肉酸痛，不能除外是否感染了流感病毒。
另外，近期我们科门诊诊断了好几例EB病毒感染，这个孩子有低热、咽痛、乏力，扁桃体有白色渗出物，也要小心EB病毒感染。
遂完善血常规、CRP、流感病毒、EB病毒、血涂片、生化等相关化验检查，很快化验结果就陆续出来了：血常规、CRP、流感病毒、EB病毒、血涂片均未见异常。
但没多久化验室医生打电话报告了生化结果的危急值，我们吓了一跳……
孩子的肌酸激酶（CK）好高啊！他不是得了“上呼吸道感染”这么简单！
这孩子到底是得了什么病呢？
经过住院进一步检查后，孩子确诊为横纹肌溶解症。经过对症治疗几天后就康复出院了。
肌肉损伤引发的病症
横纹肌溶解症（rhabdomyolysis, RM）是一组各种原因所致的骨骼肌损伤致细胞膜受损，细胞内容物（酶类、蛋白质、离子等物质）释放入血所致的一组临床综合征。
此病儿童发病率并不高，仅为 0.26%，因此易被儿科医生忽视而致严重并发症危及生命。
■不仅运动能引发横纹肌溶解症
RM的病因多种多样，一般分为物理损伤和非物理损伤。物理损伤包括挤压伤、电击伤、过度运动、癫痫、严重的哮喘、精神情绪激动等。非物理损伤包括药物或毒物、感染、电解质紊乱或内分泌异常、遗传代谢因素等。
引起RM的常见病毒包括流感病毒A或B、EB病毒、巨细胞病毒、艾滋病病毒、柯萨奇病毒等。细菌感染常见有军团菌、肺炎链球菌、沙门氏菌、大肠杆菌等，亦有支原体感染后致RM的报道。RM的病因成人和儿童有显著不同，成人80%的病因为创伤和药物，而儿童多见于感染及遗传代谢性。
■RM的临床表现
典型RM表现为临床三联征：肌痛、乏力、棕红色尿。然而只有不足 10% 患者有上述典型表现，50%以上的患者缺乏肌痛、乏力主诉而仅表现为红色尿。
图源：@全球健身指南
RM的诊断标准：（1）存在导致横纹肌溶解的诱因；（2）血清肌酸激酶（CK）≥正常值5倍（>1000 U/L）；（3）血和（或）尿肌红蛋白明显增高；（4）尿潜血阳性而镜下未见红细胞。
实验室检查中，CK是诊断RM的金标准。血CK在肌肉损伤后2-12小时开始升高，1-3天达到高峰，3-5天逐渐下降。CK目前尚无确定的截止点决定性地诊断RM，通常血清 CK高于正常上限的5倍（除外心、脑疾病）作为 RM的诊断标准。 血清肌红蛋白（Mb）不如CK敏感，因血清CK半衰期为1.5天，而血清肌红蛋白（Mb）仅为 2-4小时，在肌肉损伤后 6-8小时血清 Mb 即可接近正常，因此易出现假阴性结果。
■RM可引发多种并发症
儿童RM常见的并发症有急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、电解质紊乱、低血容量等，严重者可致弥散性血管内凝血，电解质紊乱包括：高钾血症、高磷血症、低钙血症、高钙血症等。
AKI是RM常见的并发症，其发生率为 10%-40%，主要原因为有效循环血量减少，肌细胞损伤后，肌红蛋白大量释放入血引起肾小管阻塞所致。有研究表明CK>5000U/L与AKI的发生密切相关，而儿童发生AKI的概率要远低于成人。
通常认为CK的活动性是发生急性肾功能衰竭的预测指标：
CK>1000U/L时提示存在肌肉损伤；
CK>20000U/L时可出现肌红蛋白尿；
若血清CK明显下降后再次升高，提示可能有RM二次损害；
磷酸肌酸同工酶（CKMB）/CK=1%-3%时提示骨骼肌受损；
门冬氨酸氨基转移酶（AST）/丙氨酸氨基转移酶（ALT）>3，乳酸脱氢酶（LDH）/羟丁酸脱氢酶=1.6-2.5，CK/AST>20均提示骨骼肌受损。
■RM的治疗
RM的治疗包括病因的治疗、横纹肌溶解本身的治疗及并发症的防治。鉴于感染是儿童 RM 的常见病因，应针对病原积极控制感染。
及早进行水化是治疗的关键，早期大量的输注晶体液可恢复有效循环血量，稀释肾小管肌红蛋白的浓度，改善肾血流进而减少急性肾功能衰竭的发生。
碱化尿液，使尿pH>6.5可促进肌红蛋白从肾小管的排泄，减少肌红蛋白对肾小管的毒性。利尿可予袢利尿剂或甘露醇渗透性利尿，促进毒素的排出。
当发生急性肾功能衰竭、严重的电解质紊乱、急性心功能不全或肺水肿时可考虑血液净化治疗。
及时去除病因、积极治疗，大多RM 预后良好，若合并多脏器功能障碍，则预后较差，国内文献均报道儿童因单纯RM的病死率非常低。
临床启示
1、儿科医生要有终身学习的好习惯，不断汲取专业知识，拓宽知识面，既要掌握儿科常见疾病，也要对少见病有所了解，做到早认识、早诊断、早治疗。
本例患儿在剧烈活动后出现肌肉酸痛，我们在初诊时却没有考虑需要鉴别诊断RM，幸亏在生化检查中发现异常指标才猛然醒悟，差一点造成了误诊。
2、我国儿童目前体育锻炼时间普遍不足，近些年来学龄期及青春期孩子入学后高强度体育训练（例如一次做数百个蹲起）和军训后导致RM的情况时有发生，应引起医务工作者和教育机构的重视，建议进行体育教学时活动量要循序渐进、适度适量，避免短期高强度的体育活动对孩子身体造成的不良影响。
参考文献：
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本文首发：医学界儿科频道
本文作者：北京大学首钢医院儿科 吴珺 张欣
责任编辑：CiCi
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