医疗纠纷：行灌肠治疗导致患者直肠破裂后死亡，医方承担赔偿责任

一、基本案情

2016年11月7日，原告的父亲李某某因上腹部不适、食欲不振5天到x卫生院治疗，经诊断为：1、上腹不适待查、急性胃炎、胆囊炎、急性胰腺炎；2、急性气管炎；3、腰椎骨质增生；4、腰椎体骨折。2016年11月8日李某某CR检查报告单显示“肠管内未见明显气液平面，盆腔内可见团块状高密度影，边缘光滑。

2016年11月12日19时被告医生应用开塞露40ML给李某某肛注后未排便，仍有便意，予温肥皂水600ML灌肠，灌肠液进入200-300ML左右时李某某右腹股沟出现疼痛，于当晚八点送x大学附属医院诊治。经x大学附属医院检查诊断为：直肠破裂、急性腹膜炎、肛周感染、右侧睾丸鞘膜积液。

于2016年11月13日在全麻下行剖腹探查、直肠部分切除、乙状结肠造瘘术，住院17天。后李某某病情平稳，好转出院。李某某出院后由x村村医李某某每日给伤口换一次药并消炎输液治疗。李某某出院21天后死亡，死亡后未进行尸体病理检验。

二、患方观点

2016年11月12日，被告在为李某某进行灌肠术时，由于其医务人员操作手法不当，随着李某某的惨叫，即出现了出血等不适症状。由于被告给李某某的身体造成的伤害极其严重，致使其病入膏肓，于2016年12月20日死亡。，被告未尽安全注意义务，过失给原告之父李某某身体造成严重伤害并导致其死亡。原告为得到合理的赔付，故依法提起诉讼，望判如所请。

三、医方观点

1、司法鉴定意见依据明显不足，鉴定结论缺乏科学性、公正性，不应作为判决的依据，开庭前答辩人申请了重新鉴定，请求法院依法采纳。鉴定意见认定灌肠“操作失误”导致直肠破裂缺乏证据支持，属于主观推测。目前灌肠所用肛管为新型材料制成，其材质柔软、光滑、管头圆钝、侧方开孔、压强小，不可能插穿肠管。

2、x大学附属医院手术记录证实，术中探查及所切除的直肠标本均未发现直肠存在明显穿孔部位。上述事实至少可以说明两个问题，一是直肠穿孔小，肉眼及手术探查不易发现，二是排除了肛管导致的直肠穿孔的可能。稍有常识的人不难理解，若是肛管所致的直肠穿孔，其穿孔大小应与肛管头的周径相符（7.3mm）。如此大小的穿孔，肉眼和手术探查是不难发现的。

3、患者发生直肠破裂的真正原因是因粪石压迫直肠引起肠穿孔。患者长期便秘，并患有胆石症，具备排胆石和形成粪石的病理基础，腹部平片显示盆腔存在团块状高密度影，与直肠位置相吻合。从便秘史、高密度影的形状（团块状）、位置（盆腔）及灌肠后盆腔CT（x大学附属医院）检查高密度影消失等情形，符合直肠粪石形成的临床特征。

直肠粪石常滞留或嵌顿于直肠瓣内（见直肠解剖图），由于肠粘膜长时间受到粪石的压迫、摩擦、刺激，致其炎症反应（术后病检证实）、缺血、坏死，严重者可造成肠穿孔。但为什么灌肠前没有出现肠穿孔的症状？要解释这个专业医学问题，还得从手术探查所见说起，x大学附属医院手术记录证实腹腔内无粪便及脓液，探查见直肠后间隙暗褐色，有少量粪便样物质及大量脓性渗出。

虽然手术探查未见直肠明显穿孔部位，但根据疾病演变普遍规律判断，症状、体征最明显处就是病变所在之处，即直肠病变应位于腹膜反褶下直肠后壁。由于直肠后壁与骶骨相邻，即使粪石压迫造成直肠小穿孔，也因粪石的占位效应，阻止了肠内容物的外溢而暂时不出现临床症状。

恰巧由于患者治疗的需要，灌肠使其滞留或嵌顿于直肠的粪石移位（x大学附属医院盆腔CT扫描显示原盆腔团块致密影消失），使得原直肠潜在性穿孔暴露，肠内容物外溢，而引发腹痛等临床症状。综上所述，在现有证据基本排除外伤性直肠穿孔的前提下，医方灌肠与患者发生直肠穿孔仅仅是一个巧合，直肠穿孔应系患者自身病理性因素造成。

4、关于患者死亡原因与医方诊疗的因果关系问题。患者从x大学附属医院治愈出院（出院情况：患者精神、睡眠、饮食可，无腹痛、腹胀，无发热，无恶心、呕吐，造瘘口排气，少量排便。查体：心肺未见明显异常，全腹无压痛，肠鸣音正常），说明其生前疾病已治疗终结。

21天后患者死亡，其死亡前既无医疗机构的疾病诊断，也无医疗机构关于疾病发生、发展、演变、转归、治疗抢救等病历资料，死后也未行尸体解剖、病理组织学检查。鉴定人在不具备死因鉴定的条件下，对死亡原因因果关系进行分析，既不符合推理逻辑，也严重违反了司法鉴定科学性、客观性、公正性原则。

答辩人作为基层卫生院，在现有医疗条件下，针对患者的病情严格遵循诊疗规范，在患者发生病情变化时及时会诊转院，没有延误患者的治疗，不存在诊疗过错。患者91岁高龄，又存在基础疾病，疾病预后与自身因素相关。

四、鉴定意见

1.x市x区人民医院x分院对被鉴定人李某某的诊疗经过中存在医疗过失，与被鉴定人李某某直肠破裂、急性腹膜炎、肛周感染行直肠部分切除、乙状结肠造瘘术的损伤存在直接因果关系。为完全因果关系。2.x市x区人民医院x分院的医疗过失与被鉴定人死亡存在一定的因果关系。

五、庭审意见

因未做尸检，故其死亡的直接原因本院不能予以认定，因其高龄，免疫力低、身体抵抗力差应系常理，故综合本案各种因素，酌情认定被告对李某某死亡承担60%的赔偿责任。因被告存在过失，李某某去世给原告精神上造成了一定的痛苦，本院酌情认定精神损害抚慰金10000元。

六、法院判决

被告x市x区x镇中心卫生院赔偿原告李某111155元。

【声明】司法裁判案例。