家族性淀粉样变性多发神经疾病

之前遇到肢端出汗增多或无汗，还有肢端疼痛的病人脑子里首先想到的是Fabry病或HSAN，遇到以轴索损伤为主的长度依赖性的感觉运动周围神经病就会想到代谢中毒性周围神经病，遇到发作性腹部绞痛伴周围神经病的病人会首先想到卟啉病，自从4月份开始关注淀粉样变性多发神经病之后，无论是系统性淀粉样变性还是家族性淀粉样变性都遇到不少，尤其是家族性淀粉样变性多发神经病，竟如雨后春笋般冒了出来，而且各种临床表现颠覆了之前对这个病的认知，有多发皮下结节的、有腿脚疼的痛不欲生的、有肚子绞痛恨不能自我了断的、有体位性低血压低到不能站立的，实在是开了眼界。

心理学上好像有个名词叫“视网膜效应”，说的是当你开始关注一件事情时，就会在周边发现很多这样的事情。比如当一个人怀孕了，就会发现大街上、公园里好多挺着大肚子的孕妇；如果你想买一辆颜色亮眼特别的绿色轿车，很快就感觉到其实路上有不少人都在开绿色轿车；你看中了一款小众的包，转眼就发现怎么这么多人都和你撞款了，想想好像确实如此呢

家族性淀粉样变性多发神经病（familial amyloid polyneuropathy，FAP）其实是一组常染色体显性遗传性疾病，包括转甲状腺素蛋白（transthyretin，TTR ）、载脂蛋白A1（apolipoprotein A1）以及gelsolin FAP，后两者非常罕见，而且gelsolin FAP只在芬兰有零星报道，最常见的还是TTR FAP，有时将TTR等同于FAP，TTR FAP的另一个别名为ATTR-PN（TTR amyloidosis-polyneuropathy），其患病率地区差异大，葡萄牙患病率为每百万人口有2051人患病，日本也被列入流行地区，山东毗邻日本，推测TTR FAP的患病率至少与日本持平，很多病人可能被误诊或漏诊。

Plante-Bordeneuve, V.and G. Said (2011). Lancet Neurol 10(12):1086-1097

TTR FAP最早是由葡萄牙的Andrade教授在1952年报道1例36岁男性，以四肢感觉及运动障碍起病，进行性加重，发病两年后死亡；以后相继在日本（1968）和瑞典（1976）均有发现，1985年TTR基因全长测序完成，位于18号染色体，共有四个外显子，目前已有140多种基因型被报道，但最常见的热点突变为Val30Met（V30M），有些文献上将其描述为V50M，均指的同一位点c.148G>A ,这也与我们中心的数据相一致。TTR FAP最突出的特点是长度依赖性的感觉运动周围神经病，可伴有多处卡压，如双侧腕管综合征，初起病症状各不相同，包括肢端疼痛、感觉异常和脚麻木；自主功能障碍，如易饱、呕吐、腹泻或便秘以及勃起功能障碍；疲劳、肢体无力、体重减轻和足底溃疡，最严重的可伴有肾病、肥厚性心肌病、房室传导阻滞和体位性低血压。该病的病理特点就是在皮肤、皮下脂肪组织、唾液腺、牙龈、胃肠道黏膜或神经组织中观察到刚果红染色阳性的淀粉样物质的沉积，偏振光显微镜下呈苹果绿样，荧光显微镜下（绿色激发红光）具有自发荧光的特性，但由于取材的局限性，尽量多部位取材，如病理阴性仍不能排除该病可能，建议基因检测。

TTR FAP是致死性的疾病，1990年世界上第一例肝脏移植实施，今年来陆续有相关的治疗药物推出，尽管价格昂贵，但也让患者和家属看到了一丝曙光。我们神经肌肉病理室是全国TTR FAP诊治分中心之一，目前针对基因确诊的该类患者有慈善资助项目，而且在本中心注册登记后会有后期规律随访、指导用药和参加一些试验用药的优先权，实验室联系电话0531-82169217，或直接到每周二李伟教授或每周一和周五赵玉英教授门诊就诊。

为了让更多的神经科医生认识到这个病，避免误诊和漏诊，缩短和减轻病人求医路上的时间和奔波，刘畅同学和我对这个病简单进行了梳理，做了一个简单的课件，和大家一起学习。