交界性肿瘤申请重疾被太平人寿拒赔，重疾新规下是否合理？

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“悦悦说险”第319篇原创文章

作者：悦悦说险

最近看到一个同业的理赔分享：客户确诊“卵巢交界性浆液性肿瘤”，现以确诊恶性肿瘤为由申请某平人寿重疾理赔，果然不出所料，当天中午提交理赔资料，下午就收到了拒赔通知（拒赔速度相当快吧），保险公司以“未达到保险合同约定的重大疾病标准”为由拒赔。

保险公司的拒赔是否合理呢？我们用证据说话。

一、什么是交界性肿瘤

首先我们先了解一下什么是交界性肿瘤：

交界性肿瘤，一般是在界定于良性和恶性肿瘤之间的一种肿瘤，主要属于良性肿瘤类的，但是生长复发却像恶性肿瘤一样。

如果出现了交界性肿瘤的疾病，也应该积极的治疗，但是交界性肿瘤还不像恶性肿瘤需要应用化疗、放疗等治疗方案，但是手术治疗疾病之后，肿瘤很快会复发或者出现侵袭，也使很多疾病无法给予根治。

所以交界性肿瘤还是比较麻烦的肿瘤，在良性和恶性之间。

如果说良性肿瘤是白，恶性肿瘤是黑，那交界性肿瘤就是黑白不分，是灰色的。

二、交界性肿瘤是否可以理赔重疾？

我们来看一下乐享无忧关于恶性肿瘤的理赔标准：

该条款采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，释义中没有明确交界性浆液性肿瘤是否属于恶性肿瘤，在排除的疾病中也没有列明交界性浆液性肿瘤。
乐享无忧使用的是2007年制定的《重大疾病保险疾病定义使用规范》，而在《重大疾病保险疾病定义使用规范》（2020年修订版）中，将恶性肿瘤修改为恶性肿瘤——重度，增加了“交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等”不在保障范围：

由此亦可得出客户在投保乐享无忧保险合同时，保险公司未将交界性浆液性肿瘤排除在重大疾病保障范围。
最后的答案：
因为客户投保的是重疾新规之前的重疾险，在恶性肿瘤定义中，并没有把交界性浆液性肿瘤排除在外，所以客户还保留申请理赔重疾的可能。
而如果客户，是2021年2月1日之后投保的重疾险，因恶性肿瘤——重度明确把交界性浆液性肿瘤排除在外，这个拒赔是没有任何争议的。
如果从这个角度考虑，重疾新规前的产品比重疾新规后的产品更有优势。

END

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