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分区均质化策略治疗持续性房颤的成功率比传统术式更高，手术时间更短，是持续性房颤未来的术式方向
日前，在第22届中国南方国际心血管病学术会议上，首都医科大学附属北京安贞医院的喻荣辉教授介绍了持续性房颤的改良“2C3L”消融术式，以技术原理为根基，对比其他持续性房颤消融术式，总结了心房均质化技术的策略及优势。
房颤为最常见的心律失常之一。房颤射频消融术是房颤的治疗方法之一，尤其适用于频繁发作的阵发性房颤和药物治疗效果不好的房颤。近年来，针对持续性房颤的消融术式不断发展，其中“2C3L”消融术式具有广阔前景。
喻荣辉教授将“2C3L”形象地概括为“两个圈和三条线”，包括顶部线、二尖瓣峡部线和三尖瓣峡部线（图1）。
图1 “2C3L”位置
“2C3L”消融术运用的是MAZE原理，即迷宫技术的原理（图2）。MAZE理论将病灶进行如下分区，一般认为左右心房触发和维持房颤的病灶发生率是同等的，有些位置如肺静脉、左心房底部和右心房前壁的病灶发生率更高。且随着房颤持续时间增加，更容易形成新病灶，使得房颤区域越来越多。
如果房颤持续时间小于12个月，肺静脉病灶占比45%；如果房颤持续时间大于12个月，肺静脉病灶只占比25%，其他的病灶可能都在肺静脉外。
图2 MAZE原理
持续性房颤消融术式“做减法”的发展之路
最早对持续性房颤进行导管消融的方法是肺静脉隔离、上下腔静脉隔离和“3L”消融，此法终止房颤的概率是87%，尽管直接终止只占11%，但仍然是前期非常有影响的探索之一（图3）。
图3 持续性房颤消融探索
波尔多实验室对上述消融术后的房颤患者进行了为期5年的随访，结果显示如果仅进行一次消融， 5年后最终成功率只有16%；如果进行再次消融（平均2.1次），5年成功率可提高到63%，但仍未达到期望成功率。
影响成功率的因素中非常重要的一条是房颤消融未终止，其次为左房大于50mm、病程大于18个月和合并结构性心脏病等。喻荣辉教授评论说：“持续性房颤一直以来都是房颤消融的一个拦路虎。”
后来，新英格兰杂志提出了“Less may be more”的观点（图4）。研究人员将单纯肺静脉消融与上述消融术式进行了比较，发现最后的结果基本是一样的。前者仅仅隔离肺静脉，反而操作时间短，也说明没有必要进行过多的干预。
图4 Less may be more
持续性房颤的终极解决方案，有吗？
喻荣辉教授说：“持续性房颤是否存在终极解决方案一直是我们导管消融界积极探索的一个方向。”现在比较通用的术式就是线性消融加碎裂电位，也就是Rotor（转子）与Driver（驱动灶）的结合，相当于线、点融合的消融术式（图5）。
图5 线性消融加碎裂电位的研究
但是这种术式最大的问题就是没有一个明确的消融终点。“我们当时和国外发现rotor的专家讨论的时候，他很自信说他的长期成功率都能到90%以上，而我们很少有人能够完全复制他的技术。”喻荣辉教授如是说。
针对这个问题，国内学者提出了“无电位，无房颤”的分区均质化策略。由于不可能完全做到把所有病灶消融至无电位，这时可以运用MAZE理论进行分区均质化。虽然我们画不了线，但可以画个片，把这一片均质化，这是内科唯一能够想到的策略，包括左房的均质化和右房的均质化。
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左房均质化策略
左房均质化区域包括肺静脉前庭、左房后壁（包括顶部、底部）、冠状静脉窦及其分支（包括Marshall）和左心耳（包括二尖瓣峡部、前间隔）等区域（图6）。左房均质化技术包括肺静脉隔离技术、BOX技术、Marshal隔离和左心耳隔离技术，术中特别注意应避免损伤食道。
图6 左房均质化
在左心耳前缘均质化过程中应终止消融，也就是大家经常讨论的左心耳均质化间隔线。国外学者Luigi的研究结果显示，左心耳隔离能够减少27%的病灶。那么左心耳隔离后，卒中的风险到底有多大呢？
Luigi发现卒中风险完全取决于左心耳的功能是否还存在。如果是术后超声发现左心耳血流速度大于40cm/s，表示左心耳功能是完全正常的，这时候可以不服用抗凝药；但是如果左心耳功能下降，血流速度低于40cm/s，那么就需要长期服用抗凝药，或者进行左心耳封堵术。
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右房均质化策略
当左房消融未终止房颤时，则考虑右房均质化。其区域包括低位右房游离壁（包括三尖瓣峡部、界嵴下端）、冠状窦口低位间隔、右心耳（包括Bachman束）和上腔静脉等区域。
对应地，右房均质化的技术有中下界嵴隔离技术、冠状窦隔离技术、右心耳隔离技术和上腔静脉隔离技术（图7）。术中需注意避免损伤起搏传导系统和膈神经。
图7 右房均质化
喻荣辉教授总结了分区均质化策略的初步结果：试验选择的是房颤持续3年以内，心房< 50mm的病例，1014例患者终止率为84%，通过左房均质化终止的占73%，通过右房均质化终止的占27%。术后复发房颤的病例有9%，复发房扑的有91%。随访1.5年，成功率为77%。
此外，相比导管消融其他术式，心房均质化技术可有效缩短手术时间，大概从3~4小时缩短至1~1.5个小时，这对于穿铅衣做手术的导管室医生来说是个福音。
除此之外，还有绿色电生理技术，它的核心是三维定位标测，将三维空间定位技术和电位标测技术相结合，也是持续性房颤未来的术式方向。
总结
持续性房颤一直以来都是房颤消融的一个拦路虎，国内学者基于MAZE理论，提出了“无电位，无房颤”的心房分区均质化策略，开创了持续性房颤的改良“2C3L”消融术式。分区均质化策略治疗持续性房颤的成功率比传统术式更高，手术时间更短，是持续性房颤未来的术式方向。
参考文献：
[1] DongJZ/Ma CS, Heart rhythm 2010; 7(5): S332
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小码达
责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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