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文章很长，先看上篇。
近年来，随着炎症性肠病（IBD）的药物治疗进展，炎症性肠病的急诊手术已有减少倾向，但仍有部分患者需要急诊手术治疗。炎症性肠病及其急诊并发症较为复杂，需要多学科综合诊疗。目前，常规情况下的IBD管理流程已经完善建立，但IBD急诊处理流程仍然不明确，处置方案差异较大。
如何更安全、有效地进行IBD急诊手术，并适当降低造口率？世界急诊外科协会（The World Society of Emergency Surgery，WSES）联合美国创伤外科协会（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）于2019年6月在荷兰举行的第六届世界急诊外科学会上对相关问题进行了讨论、表决并形成指南，指南全文于2021年5月发表，其主要内容如下。
一
炎症性肠病的急性并发症
溃疡性结肠炎（UC）的急性并发症：急性重症结肠炎、中毒性巨结肠、无法控制的肠道大出血、结肠穿孔。
克罗恩病（CD）的急性并发症：急性重症结肠炎、中毒性巨结肠、无法控制的肠道大出血、肠梗阻、腹腔脓肿/肠瘘、肠穿孔。
二
炎症性肠病急性并发症
诊治的陈述与推荐意见
（一）初步评估和诊断
问题1：
对于IBD患者疑似出现并发症时，应该进行哪些实验室检查？
陈述1.1
临床实践中，CD和UC的疾病评估应包括临床、生化、内镜、影像和组织病理学等多个方面的检查，而不是只进行其中某一项检查（证据质量级别：低C）。
陈述1.2
IBD患者出突发腹部异常时，应该进行的实验室检查包括血常规（包括血红蛋白、白细胞计数和血小板计数）、电解质、肝功能、炎症标志物[红细胞沉降率（ESR）及C-反应蛋白（CRP）]、血清白蛋白和前白蛋白（评估营养状况和炎症程度）（证据质量级别：中度B）。
陈述1.3
IBD患者出现炎症急性加重时，应排除感染原因，尤其艰难梭菌感染和巨细胞病毒感染（证据质量级别：低C）。
推荐意见1
建议在急诊情况下，通过以下实验室检查来评估CD或UC的疾病活动度：血常规（包括血红蛋白、白细胞计数和血小板计数），血清CRP、ESR，血清电解质，肝酶水平，血清白蛋白，肾功能，和粪便钙卫蛋白。如果可能，要进行血培养、粪便培养和艰难梭菌毒素检测排除传染性疾病（基于中等证据水平的强烈建议，1B）。
问题2：
对于IBD患者疑似出现并发症时，在急诊情况下应进行哪些影像学检查？
陈述2.1
建议使用横断面成像（包括CT、MR、超声检查）来评估肠腔狭窄和腔外并发症，包括瘘管和脓肿（证据质量级别：C）。
陈述2.2
CT和MR是评估IBD患者检查有无腹腔脓肿和肠道狭窄的最敏感和最特异的影像学检查（证据质量级别：B）。
陈述2.3
CT增强扫描是急诊评估IBD腔外并发症（如腹腔脓肿和瘘管），以及定位胃肠道出血位置的重要方法（证据质量级别：B）。
陈述2.4
磁共振小肠造影（MRE）在评估IBD疾病活动和并发症（包括狭窄）的准确性与CT相似，但电离辐射暴露较少（证据质量级别：C）。
陈述2.5
急诊情况下，超声检查可以用于显示腹腔游离液体、腹腔脓肿及肠腔扩张，尤其在没有CT扫描条件时（证据质量级别：C）。
陈述2.6
急诊情况下，可以行乙状结肠镜检查，用以评估远端IBD疾病活动情况、确定出血来源及进行活检（证据质量级别：C）。
陈述2.7
对血流动力学稳定的胃肠道出血患者，血管减影造影（DSA）检查或外科手术前，尤其无法内镜评估时，应通过血管成影技术（CTA）来定位出血位置（证据质量级别：C）。
推荐意见2
建议在急诊情况下对疑似发生急性并发症的IBD患者进行增强CT扫描，以排除肠穿孔、狭窄、出血和腹腔脓肿，为是否立即手术或保守治疗的决策提供依据（强推荐；证据质量级别：低1C）。
建议在无法进行CT扫描时进行超声检查（具备技术的前提下），以评估有无腹腔内游离液体、肠管扩张或腹腔脓肿。MRE（假如有检查机会）是诊断肠道狭窄的首选方法，有助于区分纤维化或炎症狭窄，并评估疾病活动程度（弱推荐；证据质量级别：低2C）。
对血流动力学稳定的胃肠道出血患者，DSA或外科手术前，尤其无法内镜评估时，应通过CTA来定位出血位置（弱推荐；证据质量级别：低2C）。
如果不能使用CT扫描和超声检查，建议将病情稳定的患者转到可以进行急诊影像学检查的医院（弱推荐；证据质量级别：低2D）。
（二）术前管理和非手术管理
问题3：
在急诊处理与CD相关的腹腔脓肿时，介入放射科起什么作用？
陈述3.1
在血流动力学稳定的患者中，抗生素联合经皮引流为治疗克罗恩病相关腹腔脓肿的一线治疗方案（证据质量级别：C）。
陈述3.2
腹腔脓肿不大时（直径＜3.0cm）可以使用静脉抗生素治疗，但有复发的风险，尤其合并存在肠瘘时（证据质量级别：B）。
陈述3.3
对直径＞3.0cm的腹腔脓肿行经皮穿刺引流术治疗可避免急诊手术，应作为择期手术前的过渡措施，以降低营养不良和高危患者的造口及肠切除风险（证据质量级别：C）。
陈述3.4
对经皮引流失败和感染性休克的患者，应考虑手术治疗（证据质量级别：C）。
陈述3.5
对合并肠瘘，以及初始治疗后仍有脓毒症临床证据的患者，应考虑进行手术（证据质量级别：C）。
推荐意见3
建议对直径＞3.0cm的CD相关腹腔脓肿进行经皮穿刺引流联合经验性抗生素治疗，并根据微生物培养结果尽早调整治疗方案。应根据患者的临床和生化特征及时调整抗生素（强推荐；证据质量级别：低1C）。
建议对脓肿＜3.0cm的稳定患者及早进行经验性抗菌治疗，并密切监测患者的临床和生化指标（强推荐；证据质量级别：低1C）。
问题4：
对出现IBD并发症的患者，什么是合适的药物治疗和营养支持方案?
■A.IBD的药物治疗作用及管理
陈述4.1
以急腹症为表现的IBD患者的最佳管理方案涉及多个学科，包括消化科医生和急诊外科医生（证据质量级别：C）。
陈述4.2
应对所有出现急腹症的IBD患者进行足量静脉输液，并使用低分子肝素预防血栓形成，以及纠正贫血和电解质紊乱（证据质量级别：C）。
陈述4.3
抗生素不应该常规使用；仅考虑存在合并感染，或有腹腔脓肿的情况下才应用（证据质量级别：B）。
陈述4.4
如果合并感染或脓肿，需要结合流行病学和药物耐药情况，及时针对革兰氏阴性需氧和兼性杆菌、革兰氏阳性链球菌和专性厌氧菌进行抗菌治疗。抗菌药物治疗时间取决于患者的临床表现和实验室检查结果，如血清CRP水平（证据质量级别：A）。
陈述4.5
在患者血流动力学稳定情况下，重度活动UC的初始治疗方法是静脉使用糖皮质激素（证据质量级别：A）。
陈述4.6
应在静脉使用糖皮质激素的第3天对激素应答效果进行评估（证据质量级别：C）。
陈述4.7
对于激素无应答而血流动力学稳定的患者，应考虑采用多学科方案进行补救治疗，包括使用英夫利西单抗联合硫唑嘌呤，或环孢素（证据质量级别：B）。
陈述4.8
在使用多学科治疗方案处理腹腔脓肿后，如需要针对CD穿透性病变进行抗炎治疗，可考虑使用英夫利西单抗（证据质量级别：C）。
陈述4.9
对于腹腔感染需行急诊手术的患者，术前使用免疫调节剂联合抗TNF-α药物、以及激素治疗，是发生术后并发症的危险因素（证据质量级别：B）。
陈述4.10
对于复杂的肛周瘘管，在进行适当的手术引流后，可一线使用英夫利西单抗或阿达木单抗联合硫唑嘌呤治疗。环丙沙星联合抗TNF药物可以改善患者近期预后。
■B.营养支持的作用
陈述4.11
对于严重营养不良患者，手术前必须进行营养支持（证据质量级别：A）。
陈述4.12
全肠外营养适用于不能耐受肠内营养或存在肠内营养禁忌的营养不良患者，以及存在休克、肠缺血、高输出量瘘管和/或严重肠出血症状的危重患者（证据质量级别：B）。
陈述4.13
对于需要急诊手术的复杂IBD患者，全肠外营养是首选方式（证据质量级别：A）。
推荐意见4
建议对表现为急腹症和炎症活动的IBD患者进行多学科评估（强推荐；证据质量级别：低1C）。
建议IBD患者常规不使用抗生素，仅在合并感染、腹腔脓肿和脓毒症时使用（强推荐；证据质量级别：高1A）。
建议根据流行病学和耐药环境使用抗生素，持续时间取决于患者的临床和生化结果。抗真菌药物应保留给高危患者，如肠穿孔和近期接受类固醇治疗的患者（强推荐；证据质量级别：高1A）。
对于患有复杂IBD和血栓发生高风险患者者，建议尽快使用低分子肝素预防静脉血栓形成（强推荐；证据质量级别：高1A）。
手术前（理想情况为术前4周内）停用类固醇和抗TNF-α药物，可以降低术后并发症的发生风险（强推荐；证据质量级别：中等1B）。
建议尽快为IBD患者提供营养支持（肠外或肠内营养，根据胃肠道功能并结合营养师会诊意见）（强推荐；证据质量级别：中等1B）。
更多内容请持续关注医学界消化肝病频道，下篇（明天）为大家带来IBD非手术处理与手术治疗的选择等方面内容，敬请期待！
参考来源：
[1]De Simone,et al.World Journal of Emergency Surgery.2021 May 11;16:23.https://doi.org/10.1186/s13017-021-00362-3）。
专家简介
陈洪教授
东南大学附属中大医院消化内科副主任
日本广岛大学附属医院访问学者
德国慕尼黑理工大学附属伊萨河右岸医院访问学者
南京医学会消化分会副主任委员
江苏省医学会消化内镜分会委员
江苏省医学会消化分会IBD学组委员
江苏省中西医结合学会消化分会常务委员
中国医药教育协会IBD专家委员会常委
北京医学奖励基金会IBD专家委员会委员
吴阶平医学基金会IBD联盟成员
陈璐
东南大学附属中大医院消化内科医师
德国乌尔姆大学医学博士
参与国家自然基金课题2项
在国内外期刊发表论文10余篇
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈璐 东南大学附属中大医院消化内科医师
本文审核：陈洪 东南大学附属中大医院消化内科副主任
责任编辑：XU
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