朱俊生：中国需要什么样的商业健康险？

“未来的短期险可重新考量允许承诺续保，这可以满足消费者对于续保的诉求，让监管政策更加具有竞争中性。产、寿险公司需要在公正规则下竞争，让健康险产品供给体系更加多元，短险、长险可以错位发展。”

健康险作为保险行业重要的增长引擎，应该从消费者的需求端出发，充分发挥杠杆属性，将健康保险+健康管理结合作为未来的发展方向。

在2021年7月29-30日《今日保》2021举办的健康产业和健康保险高端研讨会上，清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究总监、博士生导师朱俊生教授从市场需求的角度重新审视健康险的发展。

以下为朱俊生在“2021中国健康产业和健康保险高端研讨会”上的发言实录：

我今天分享的题目是《以有效供给挖掘健康险潜在需求》。众所周知，中国健康险潜在需求很大，要实现向现实需求转化，供给体系在很多方面需要提升。

健康险现在已经成为行业新的增长点，具体来看，今年上半年健康险保费收入5318亿，在人身险保费中占比接近1/4。

同时健康险也是增速最快险种，粗略计算，在上半年行业如此艰难的的情况下，新增保费中健康险贡献为39.84%，对于行业保费收入增量贡献非常大，这无论是对寿险还是产险公司都起到了很大帮助。

对产险而言，上半年整个行业保费收入下降1.73%，增幅同比下降7个百分点。尤其在车险综改后，除了极个别月份，车险保费呈现持续负增长态势，健康险的增量保费非常宝贵。

对人身险而言，健康险的成长也很有帮助。目前人身险业务面临非常大的短期增长压力，特别是个险新单标准保费同比增速持续负增长。

在如此背景下，健康险确实成为行业增长非常重要的一个引擎。但问题是我们未来怎么挖掘需求？

所有供给都应该基于消费者真实的需求，健康险同样要以有效供给挖掘潜在需求。

1 充分发挥医疗险杠杆属性，分散灾难性医疗支出风险

在现有医保体系下，居民灾难性医疗支出比例仍然比较高，如何发挥医疗险杠杆属性，分散灾难性医疗支出风险，这是消费者对于健康险的第一个重要需求。

市场上大多数健康险以疾病保险为主，通过分析疾病保险和医疗险区别可以发现，疾病保险尚难体现健康险根本属性（无论是杠杆还是服务），因此健康险接下来可能要转型，全方位拓展医疗险。

2020年，全国卫生总费用7.23万亿，其中个人卫生现金支出超过2万亿，占比28%。虽然2009年以来新医改后取得了很多成就，包括全民医保。但中国居民灾难性医疗支出（居民的医疗支出占非食物性支出的比超过40%）的比例并没有显著降低。

截止2020年底，8000多亿保费的商业健康保险赔款支出2921亿元，这在七万多亿卫生费用占比只有4%，在两万亿个人支出部分占比不足15%。另外，2020年城镇职工医保和居民医保的整体赔付超过两万亿，商业健康险的赔付不到基本医保的1/7，其中还有很多是重疾险赔付，跟医疗赔付没有直接关系。

从健康险产品结构看，2020年虽然疾病险占比有下降，但仍然高达58%。医疗险增长速度很快，达到了40%。

疾病险对于消费者有非常重要的意义，但可能没有真正体现健康险的杠杆和服务属性。

①寿险倾向比较明显；

②保费相对较高，保险金额相对较低。市场上比较多的保额十万、二十万的产品保费可能要三四千；

③跟医疗卫生产业没有直接连接，很难体现健康险的服务属性。

从未来看，健康险需要全面拓展医疗险。

首先是从重疾险到医疗险。

一方面，重疾险本身要转型，要从返还型转变到消费型，不断提高保障额度。另外，随着医疗险发展，重疾险医疗费用补偿功能要逐步被取代，要强化收入损失补偿功能。另一方面，行业要全方位拓展医疗险。

其次是从中青年到老年医疗险。

我国六十岁以上人群占17%左右，其医疗费用占总体接近70%，医疗费在哪里，健康险就应该在哪里。

然而现在市场中针对65岁以上老年群体的产品供给非常有限。保险行业协会注册的各类医疗险有数千款，但支持65岁以上老年人投保的产品占比微乎其微，不到5%，这些产品供给深度又非常浅，主要是防癌医疗、意外医疗、齿科救援医疗等比较简单的产品。

中国人口老年化程度进一步加深，目前60岁以上人口超2.6亿，65岁以上1.9亿，这个占比还在不断攀升。如果看远期，到2050年人口老龄化程度最高时，60岁以上占总人口将达到35%以上，超过1/3，绝对数可能接近5亿，65岁以上人口绝对数量将接近4亿。

健康险未来如何为老龄化群体提供保障，非常重要。

最后是从健康体到带病体。

以我们现在的保险市场来看，更多做的健康体，但从理论上讲健康体通常不愿意购买保险。

相反，带病体需求却非常迫切，从带病体健康水平来讲，慢病、严重的慢病再到重疾各个阶段，不仅有着支付压力，还有优质医和药的需求以及面对医疗服务提供方信息不对称的医疗决策帮助多方面需求。因此，如何弥补带病人群保障缺口需要行业需要认真探索。

总体来看，面对灾难性的医疗费用，需要挖掘巨大的医疗保险市场，有许多能力需要提升，包括基于大数据分析的客户细分、差异化定位和产品设计、合适的渠道开发和拓展、高效理赔和运营管理以及构建医院和医疗保健服务商网络。

2 建立完善商保目录，着重补偿医保目录外费用

我国的基本医保为国民提供了基本保障，有着非常重要的地位，然而这样的基本医保体系下其实难以支持产业的发展，比如现在一些创新药及其他创新项目，很难通过基本医保实现可持续发展。

虽然近年来医保目录不断调整，纳入很多新药、新的诊疗技术，但远远赶不上技术创新的速度。如果健康险只补偿目录内自付费用，最后可能只是拾遗补缺。健康险应该成为主战场，补偿更多目录外项目。但补偿目录外费用又面临非常大的敞口风险，所以需要行业制定基本商保目录来控制风险。

目前基本医保的可持续性其实已经面临比较大的压力，一些统筹地区当期收不抵支，甚至将过去结余花掉出现累计收不抵支的情况。

目前从支持产业角度来讲，医保支付是重要痛点。

以创新药为例，一是创新药物可获得性差。

2010-2020年，FDA批准433个新药，其中127个在中国获批上市，仅占30%。例如，使用靶向治疗药物的患者比例较低。乳腺、肝和肝内胆管、支气管和肺部恶性肿瘤等靶向药使用比例不足13%，而日本和韩国为30%左右。另外，中国癌症患者5年生存率约为40%，发达国家接近70%。

二是纳入医保的新药占比不足45%。

三是医保内特药实际报销比例为50%左右。

因此，基本医保定位与控费难以支持包括创新药、创新诊疗器械在内整个产业发展。因此我们要将商业健康保险作为一个重要支付方支持创新发展，医药产业需要医保目录外新技术、新药品的支付方，支撑创新医药获得合理的专利回报。

事实上近年来商业健康险不断与创新药探索融合，如疗效险、针对单病种的药品保险以及特药险等。这同时需要建立和完善医保外保障对象目录。比如，在医保甲乙类目录基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入保障范围，使商保目录明确，定价和经营风险更为可控。

3 支持短期健康险可承诺续保，转嫁全生命周期风险

从最初的重疾险到百万医疗为代表的医疗险再到目前惠民保时代，健康险市场在近年来实现了重大创新，尤其是短期健康险。

从2020年短期医疗险市场结构看，百万医疗惠民保险大概550亿，这是2016年之后的市场的增量部分，很大一部分是依托互联网保险，2020年，在互联网健康险当中，医疗险保费收入占比超过61%。

短期健康险发展中，财险公司是重要推动者。目前主要通过互联网销售，中间费用高，综合成本率高。

2020年26家产险公司短期健康险的综合赔付率为42%，综合费用率约为62%，综合成本率接近104%，今年上半年短期健康险的综合成本率和去年类似：去年整个财险行业健康险亏超过38亿，承保利润率-3.89%。今年上半年财险公司健康险亏损超过22亿，承保利润率-3.58%。

如果把中国短期健康险目前的综合成本率与美国做比较，我们有需要检讨的地方。从过去美国十年健康险经营绩效看，费用率在11%到14%之间，赔付率在84%到86%之间，综合成本率大概是维持在96%-99%之间，还有几个点的利润。

事实上，中美短期健康险有明显差异，美国主要以团险为主，雇主支持雇员买团险，而中国以个险为主。这就提出了一个重要问题：百万医疗为代表的短期健康险在保费有效降低、保险金额大幅提高之后，是综合成本率结构更为重要，还是短期健康险借助于互联网各种平台，让消费者可及更重要？

如果对综合费用率进行类似车险改革方式的挤压的话，可能带来的问题是，短期健康险本身保费就比较低，假如再排斥目前高费用的互联网平台的销售，最终结果就是绝大部分消费者买不到短期健康险。

在我看来，消费者对于健康险的可及性显然更重要。互联网平台由于具有流量优势、更高用户黏性、广泛的应用场景、简单易懂的产品展现形式触达目标用户以及良好的客户运营和大数据风控能力，成为最主要的短期健康险渠道，且议价能力强。综合成本率结构的合理性可以通过进一步的市场化改革以及市场主体之间良性博弈来实现。

目前健康险新规不允许短期健康险保证续保。我们需要结合国际实践与经验，对此作进一步反思。

以全球最发达的美国健康险市场为例，美国长期医疗险并不多，原因很简单，不管保险公司还是监管，都认为长期类健康服务价格膨胀很难预测，难以预测长周期的医疗价格变化，所以保险公司基本上每年提交保费变更申请，来确定下一年的费率。简单来说就是短险到期后费率可调，但有一个承诺，保险公司不因参保人的健康状况变化来拒保。

当然，美国的承诺续保也不是一天就实现的，大概经历了四十年时间，通过对参保、续保权益保障，以承诺续保短期险实现长期保障。

参考美国经验，建议监管部门重新评估健康险新规，允许健康险可以承诺续保，这可以满足消费者对于续保的诉求，让监管政策更加具有竞争中性。产、寿险公司需要在公正规则下竞争，让健康险产品供给体系更加多元，短险、长险可以错位发展。

另外，这也有助于推动财险公司转型与拓展健康险业务。从国际经验看，健康险是全球非寿险市场的最重要组成部分。

2020年，全球健康险保费收入1.68万亿美元，占全球非寿险保费的48%。

4 与健康管理有效结合，向以健康为中心转变

中国疾病谱转变凸显了健康管理需求，“健康险+健康管理”是发展方向。市场主体要提升“健康险+健康管理”的核心能力，促进以治病为中心向以健康为中心转变。

近年来中国的疾病谱已经发生很大的改变，不管城市居民还是农村居民，由于生活方式造成的慢性病成为死亡率的最重要因素。

比如心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，大概占40%。全国心血管病患病人数3.3亿。以高血压为例，不同年龄段的高血压发生率现在都非常高，18岁以上人群血脂水平近年来增加很快。同时研究显示，我国居民血脂知晓率、治疗率以及控制率都非常有限。

可见，疾病谱已经发生很大改变，不健康饮食、身体活动不足、 吸烟等生活方式危险因素

带来高血压、血脂异常、糖尿病和肥胖等疾病。

这凸显了健康管理的需求。健康管理可以实现非常好的投入和产出的成效。

例如，2017年，254万人死于高收缩压，其中95.7%死于心血管疾病。如果对1期和2期高血压患者进行治疗，每年将减少80.3万例心血管事件(脑卒中减少69.0万例，心肌梗死减少11.3万例 )，获得120万质量调整生命年(QALY)。这就要求健康保险建立差异化的健康管理的服务体系。

一方面，面向健康群体，提供健康生活服务，比如健康体检、健康咨询、健康促进和疾病预防，通过生活方式的改善促进健康水平的提升。另一方面，对已患病群体，进行慢病管理、就医服务和康复护理等，控制疾病发展，提升治疗效果，缩短病程，促进康复和稳定生活质量。

因此，健康险+健康管理是未来发展方向。医疗险的痛点在于同质化竞争导致产品定价低、缺少风险识别的手段和主动管理少，而为了减少理赔会人为增加一些门槛，结果导致消费者的体验差且纠纷较多。因此，需要通过健康管理能够提升医疗险溢价能力，提高风险识别，进行风险事前管理。

重疾险的痛点是与客户基本没有互动，很难形成交叉销售，同时还欠缺风险识别能力。通过健康管理可以让重疾险提供多样化服务，在高频服务中挖掘进一步需求，并通过积累数据提高风险识别能力。

目前健康保险+健康管理尚存在很多困境。比如，缺乏有效数据支持健康管理效果分析与评价。同时，缺少创新和差异化服务，现在很多保险公司都在讲服务，其中的逻辑是保险产品容易同质化，但服务可以差异化。然而现实却是，不仅产品同质，各家公司推出健康管理服务也高度同质化，没有创新，没有差异。另外，也缺乏联动的健康管理链条。

未来要提升“健康险+健康管理”的核心能力。

①交叉销售，如何借着健康服务互动提升客户的获得感，促进销售转化，进一步挖掘需求。

②客群细分，如何借助科技，丰富数据，进行差异化定价，定制健康管理服务，合理管控风险。

③客户维护，如何自建健康管理服务或者跟第三方合作去提供专业的服务。

④数据获取，支撑客群细分、产品、服务的差异化设计以及控费。

⑤产品创新，形成特色健康险产品。

⑥生态创新，建立以消费者为中心的健康管理新生态，促进价值导向支付创新。

不同类型的市场主体由于规模、发展阶段以及资源禀赋不同，可以探索差异化的健康管理模式。对于大型公司而言，可以通过重资产投资，自建健康管理能力，提升客户粘性，实现全流程健康管理。对于中小型、互联网、产险公司而言，可以通过轻资产、共建医疗管理网络。

总之，如果行业以消费者的需求为中心，就能够以有效供给挖掘健康险巨大潜在需求。

后记：以有效供给挖掘巨大的潜在需求

虽然中国基本医保与德国类似，但德国基本医保支付比例高，个人支付只有12.5%，中国却高达35%。中国基本医保与跟美国的体制不同，但美国的个人自付也只有11%。虽然我们的基本医保具有德国体制的典型特征，但中国的商业健康保险市场未来更类似于美国市场，商业健康险的潜在需求和需要深入挖掘空间特别大。

对比中美保费收入结构，最大的差别是健康险。中国的健康险保费不到美国的七分之一。参考美国健康保险市场，我们有理由对未来有更多期待。美国拥有全球最发达的商业健康险市场。

2019年，健康险参加人数为2.21亿人，占美国总人口的68.5%，保费收入7456.93亿美元，经营健康险的公司为1031家。2019年，美国医疗机构收入中，来自于商业健康保险赔付占32.7%，为最大的支付方，中国的这一比例可能还不到3%。

中国健康险发展最终要从“渠道为王”、“产品导向”转向“用户导向”，回归消费者的真实需求：杠杆属性要强；要全人群可保，不管是什么年龄，何种健康状态；重点补偿目录外的费用；承诺续保；全流程的健康管理。只有这样，健康险才可以做16万亿健康产业的支付方，助力健康中国战略。

很感谢今日保搭建研讨的平台，并为我提供宝贵的分享机会。在座各位是中国健康险和健康管理领域的探索者，祝愿大家携手努力建设健康保险新生态，促进健康产业发展，“忘记背后，努力向前，向着标杆直跑”。谢谢！