「 指南推荐 」| CINV的全程优化管理（附指南原文）

|引言

在 ASCO50 周年的庆典上，美国临床肿瘤学会邀请医生、患者和公众投票选出了过去50年中的「 现代肿瘤学五大进展 」。其中「强大的止吐药物显著改善许多患者的生活质量」位列其中。从1991年昂丹司琼获得FDA的批准后，近年来涌现出了一批化疗止吐药，特别是NK-1拮抗剂阿瑞匹坦的上市，使大多数癌症患者得以缓解紧张及治疗引起的恶心呕吐，使得他们在门诊接受化疗成为可能，把疾病对其日常工作和生活的影响降到最低。

传统化疗仍然是肿瘤治疗最重要的方式之一，化疗引起的恶心呕吐（CINV）是化疗最常见的不良反应，如若没有镇吐治疗，70%-80%的化疗患者出现恶心、呕吐[1]，不仅对患者的身体和心理带来影响，加剧治疗费用负担，还可能导致后续化疗无法进行。CINV的疗前、疗中、疗后全程管理可有效减少和控制患者CINV的发生。国内外相继颁布多版CINV指南，针对CINV的全程管理有明确推荐。

| 预防为主，对呕吐风险进行充分评估

NCCN、ASCO和CSCO指南都明确提出[2-4]：预防性用药是控制CINV的关键，止吐治疗优先应用于抗肿瘤药，选择止吐方案是基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前止吐措施的疗效、患者自身因素[2]。

1、患者因素

• 性别：女性患者；

• 年龄：＜50岁；

• 不饮酒或很少饮酒；（1.5 盎司/day)

• 妊娠呕吐史、晕动症史；焦虑症史；

• 既往化疗时呕吐情况；

• 患者对恶心呕吐的预期；

• 伴随用药（如阿片类止痛药、 5 -羟色胺再摄取抑制剂等)

2、化疗药物因素

• 化疗药物致吐作用的强弱

• 药物单次用法和剂量，是否联合化疗

• 既往化疗是否合理有效应用镇吐药

  
  

| 覆盖整个风险期进行全程管理

没有一种药物能够在化疗的不同阶段提供完全的保护，CINV的全程调控需要多药联合治疗。除了预防性给药和化疗中给药，化疗结束后巩固给药也是必要的。

CSCO、NCCN止吐指南防治原则中提出，止吐药需要在每次抗肿瘤药物开始前使用，覆盖整个风险期[2,4]：

• 高度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少3天；
  

• 中度致吐方案导致恶心呕吐的风险在每次抗肿瘤药物结束后持续至少2天。

根据情况需要在整个风险期内保护患者。

如接受包含顺铂的化疗治疗，顺铂是高致吐性化疗的原型药物，顺铂给药恶心呕吐风险可以持续5天，第一天有一个高峰，第2-3天一个高峰。而卡铂、环磷酰胺所致呕吐的发生呈现单相模式，在给药大约10小时之后呈现高峰，一直维持到第三天。

因此对于接受顺铂治疗的患者要在化疗结束后四天巩固给药，接受卡铂、环磷酰胺治疗的患者至少要在化疗结束后两天巩固给药。

| 根据抗肿瘤药物的致吐等级选择止吐预防方案

指南推荐，要结合抗肿瘤药物、患者因素充分评估呕吐发生的风险，制定个体化的呕吐防治方案。

1、单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略

CINV全程调控需要多药联合治疗，根据药物的致吐风险，指南推荐进行如下分级管理。

2、多日抗肿瘤药物所致恶心呕吐的特点及管理原则

• 接受多日化疗的患者将面临急性和延迟性恶心/呕吐的双重风险，急性和延迟性呕吐可能存在重叠;

• 止吐方案要考虑住院病人/门诊病人，给药途径（肠外/口服/透皮），5-HT3RA的作用持续时间及适当的剂量间隔，患者的耐受性、依从性/顺应性的问题及个体风险因素;

• 延迟性呕吐的风险期取决于具体的治疗方案以及在该方案中最后一种化疗药物的致吐潜能.

| 阿瑞匹坦在CINV全程优化管理中的应用

阿瑞匹坦是人P物质神经激肽 1（NK-1）受体的选择性高亲合力拮抗剂[5]。临床前研究显示，NK-1受体拮抗剂通过中枢作用，可抑制例如顺铂等细胞毒性化疗药物引起的呕吐[6]，阿瑞匹坦可透过血脑屏障，占领脑内NK-1受体[7,8]。阿瑞匹坦可抑制顺铂引起的急性期和延迟期呕吐，并增强5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼和糖皮质激素地塞米松对顺铂引起的呕吐的止吐活性[2]。

含阿瑞匹坦的三联方案显著提高HEC者CINV的完全缓解率[9]，对HEC患者的CINV做到全疗程保护[10]，推荐从第1疗程的第1天起，HEC患者可以考虑包含阿瑞匹坦的三联止吐方案用于预防急性及延迟性CINV。

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【参考文献】

1. Sun CC et al. Support Care Cancer. 2005;13(4):219–227;

2. NCCN Clinical practice guideline in Oncology: Antiemesis(2020.V1).;

3. Hesketh PJ, et al. J Clin Oncol. 2020;38:2782-2797;

4. 中国临床肿瘤学会(CSCO)抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南(2019.V1);

5. Kramer MS et al. Science. 1998;281:1640–1645;

6. Tattersall FD et al. Neuropharmacology. 2000;39:652–663;

7. Huskey S-EW et al. Drug Metab Dispos. 2003;31:785–791;

8. Bergström M et al. Biol Psychiatry. 2004;55:1007–1012;

9. Poli-Bigelli S, et al. Cancer 2003;97:3090-3098;

10. Kitamura H, et al. Int J Urol. 2015 Oct;22(10):911-4.