2021最新共识：高尿酸血症合并心血管高风险，治疗五步走

2021年1月，来自波兰、意大利的多位心血管方面的专家共同制订的《高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗的专家共识：2021年更新版》（以下简称：2021年更新版共识）在Cardiology Journal上发布，该指南是对《2018年高尿酸血症合并心血管高风险患者诊断和治疗共识》的更新，旨在对高尿酸血症合并心血管高风险患者的疾病管理进行指导。

图源：Cardiology Journal

2021版共识主要更新

一、高尿酸血症最新的流行病学特点

据美国健康和营养检查调查（NHANES 2007—2016）评估，男性高尿酸血症患病率为 20.2%，女性为20.0%。高尿酸血症的患病率随年龄增长而升高，在80岁及以上人群中达到最高，为27.8%。高尿酸血症的患病率呈现出逐年上升的趋势，并且随着肾功能恶化，高尿酸血症患病率明显增加。

二、高尿酸血症在心血管疾病中的病理生理学效应

血尿酸水平的升高最重要的原因包括富含嘌呤/果糖的饮食、遗传或环境因素、代谢失调和以下情况之一：（1）内源性尿酸生成过多；（2）排泄减少。无论是尿酸生成过多还是排泄受限，其中参与损伤的氧化应激机制均是非常重要的影响因素。

三、遗传因素对个体化诊断和治疗策略的影响

2021年更新版共识中对于遗传因素有了更多的证据和认识，全基因组关联研究发现，高尿酸血症的遗传基础是由含有尿酸转运蛋白和参与尿酸排泄相互作用的蛋白位点主导的。相较于2018年版共识，2021年更新版共识对于基因的治疗策略更进一步，这些进展为患者的个体化治疗提供了轮廓清晰的路径。

四、增加了血尿酸阈值预测心血管事件风险的相关研究和分析

在2021年更新版共识中，血尿酸被认为是心血管事件发生、发展的一个独立因素，如高血压、代谢综合征、冠心病、糖尿病、脑血管病、慢性肾脏病（CKD） 和其他心血管疾病；并且反过来，这些并发症同样增加了高尿酸血症的发病率。

五、高尿酸血症的治疗选择对心血管的影响

在心血管影响方面，高尿酸血症的治疗选择仍然处于没有明确的结论阶段，2021年更新版共识提出，更多的研究倾向于将别嘌醇作为一线降尿酸治疗，对于非布司他的使用仍需进一步的大规模临床试验来证实。

图片来源：123RF

六、治疗和管理策略：更新的5步建议

在2021年更新版共识中，最受关注的是对于高尿酸血症患者治疗和管理更新的5步建议。

2021年更新版共识高尿酸血症患者治疗的5步建议

治疗和管理策略中文版整理如下

第一步：

2021年更新版共识建议：血尿酸控制目标水平为6 mg/dl(360 μmol/L），应规律监测血尿酸水平并保持在6 mg/dl以下。

对于心血管高风险的患者（至少包括以下两项：高血压、糖尿病、血脂异常、靶器官损伤或既往发生过心血管事件），应把血尿酸水平控制在5 mg/dl以下。

第二步：

检查合并症并积极治疗，停止使用影响血尿酸水平的药物，对高尿酸血症患者，应制定和实施恰当的治疗策略，考虑更加严格地控制相关的危险因素，调整使用不直接影响血尿酸水平的药物，有效地管理影响血尿酸水平的伴随疾病，如高血压、2型糖尿病、代谢综合征、CKD和心血管疾病。

在临床实际中，如果潜在益处超过潜在危害，就应该考虑可行的改变，特别是以下情况：如果可以替换，建议将利尿剂（主要包括氢氯噻嗪）改为其他降压药物；虽然氯沙坦是唯一能降低血尿酸水平的血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，但并不推荐从其他ARB类药物转为氯沙坦；在心血管疾病的一级预防中，应停止使用小剂量阿司匹林或者考虑改为其他药物，但不推荐在心血管疾病的二级预防中停用小剂量阿司匹林。不推荐将降胆固醇类药物改为非诺贝特。

第三步：

推荐生活方式的改变2021年更新版共识与2018年版共识一样，强调最有意义的生活方式改变是：限制嘌呤的摄入，包括红肉和海鲜；限制高果糖食物的摄入；限制饮酒。限酒或者戒酒能降低血尿酸水平达1.6 mg/dl；肥胖或超重患者应定期锻炼并减肥；增加咖啡、奶制品、樱桃和维生素C的摄入。

图片来源：123RF

第四步：

推荐别嘌呤醇作为一线治疗药物，建议患者初始剂量为100～200 mg/d，每2～4周增加100 mg/d，最大剂量为900 mg/d，逐步调整剂量达到血尿酸控制目标水平。

CKD患者，由于肾功能损伤可能导致药物或其代谢产物（羟嘌呤醇）蓄积，使药物的 t1/2 延长。因此，对于重度CKD患者，别嘌呤醇每日用量低于100 mg或间隔更长的时间使用100 mg。在特殊情况下，如果有合适的设备存在，应该调整别嘌呤醇剂量至维持血浆羟嘌呤醇水平在100 μmol/L(15.2 mg/L）以下。若透析患者使用别嘌呤醇，应该在透析后立刻给予300～400 mg，而在其他时间不需要额外的剂量。

第五步：

血尿酸控制目标水平后不能停止治疗，2次/年持续监测血尿酸水平，特殊患者可考虑联合治疗，采用该疗法的高尿酸血症患者中只有2/5血尿酸控制目标水平。

如果血尿酸水平仍无法达标，除GFR<30 mL/min 的患者外，其他患者应该在密切监测下将别嘌呤醇的剂量增加至900 mg，或者改为苯溴马隆或苯溴马隆加别嘌呤醇。由于别嘌醇过敏综合征和严重的皮肤变态反应（通常发生在治疗8周后），应该谨慎地增加以达到目标剂量。

对于治疗不达标的患者，推荐雷西纳德200 mg/d联用别嘌呤醇，雷西纳德联用别嘌呤醇是治疗单用别嘌呤醇血尿酸水平不达标的痛风伴高尿酸血症的成年人的新选择。一旦血尿酸水平持续控制达标，雷西纳德的剂量应该长期维持，并持续2次/年监测血尿酸水平。

参考文献：

Borghi C, Domienik-Karłowicz J, Tykarski A,et al. Expert consensus for the diagnosis and treatment of patient with hyperuricemia and high cardiovascular risk: 2021 update[J]. Cardiol J,2021,28(1):1-14. DOI: 10.5603/CJ.a2021.0001.

注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。