从理赔角度看，为什么医疗险要选择无社保版本

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“悦悦说险”第297篇原创文章

作者：悦悦说险

买医疗险的时候，有一个社保选项：有无社保。如果选择无社保版本的保费，基本上是有社保版本1倍以上。

如果有人建议你选择无社保版本，是不是坑你啊？
那我们先了解一下我们的社保，在我们社会主义大家庭下，基本上实现了“广覆盖”的目标。
但是“低水平”的保障和人民群众日益高涨的医疗需求的矛盾，一直存在着。
医保对百姓说：我已经把最贵的药品耗材都纳入医保，从几毛到几万，医生随便选，你只需付少部分钱，其他我替你买单。
医保一转身对医院说：每年给你医保指标，每个患者只能花四千元，一个月每个医生可以治疗两个医保患者，超过了我拒付啊！
医院对医生说：省着点用，指标用过头扣你奖金！奖金扣完，扣工资！
病人对医生说：您给我用最好的！
医生说：？！
这样的场景是不是每天都在上演？
最终的症结是什么？

01坑：总额预付制度

就是医保部门每年给医院一个确定的医保使用额度，超过这个额度的费用，就需要医院自己负担。
医院通常采用的方式是将这个额度按比例划拨给各个科室，各科室超过自己的金额后，多余的报销费用就由科室自己承担。
而科室又针对每个医生制订考核指标，例如一个月只能有多少医保额度，超过后要么扣奖金要么罚款。
看到了吧！如果某个医院的医保额度使用完了，医院每收治一个医保患者，就会造成医院的亏损，而最终的亏损会分解到每一个医生。

敢情，医生每救治一个医保患者，累死累活的救了病人，要贴钱啊！

02坑：单病种付费

医保局为每个疾病制定一个封顶的费用，以此设立医保报销额度，超出的费用由医院自己负担。
这种方式适合常见病多发病，但对于很多复杂疾病而言，由于其发病原因多样，患者身体基础也不同，就给医生诊疗带来了很大难度。
即：不管一个病人，他得了几个病，医生给他治疗了几个病，都只按他住院病历里的第一个疾病诊断付钱，也就是只给一个病的钱。
现在你知道了吧！为什么一些医院对医保危重病人、老年病人会拒绝入院？为什么医院不能接受医保患者呢？

03坑.转诊证明难开

有些键盘侠批评老百姓批评：小地方的患者动不动就去大城市看病，为什么不在当地解决呢？
这个问题就非常复杂了，包括：医疗水平的差异、医生团队的差异、医生教育理念的差异，造成了大家都喜欢去大城市看病，这个过程就会涉及到：医保转诊手续。

操作过转诊证明的同学最有发言权，本级医院开具转诊证明真是太难了。某些地方的医保基金收支紧张，还会做出一些地方性限制。
这就是为什么我建议我的客户在选择医疗险的时候，一定要选择#无社保版本的医疗险

04：医疗险要选择无社保版本

我用自己家人的理赔案例来说明：这次因为老家医保系统升级，异地住院不能直接结算，只能把资料寄回老家。

总的费用花了57,615元，社保报销26,934元，找了人走了绿色通道一周审核通过（正常情况下医保审核差不多要一个月）。
想尽快拿到社保报销款？
这是不可能的，因为财政部门没拨钱，目前财政刚刚把4月份的报销款拨下来，我这6月16号审核结束的社保报销，至少还是要排队两个月才能拿到。

还好只有2万多，而众安保险的理赔时效性非常强，24号也就是上周四递交的理赔资料，这28号本周一理赔结案、理赔款到账，除去周六周日，耗时三个工作日。

如果是住院费用有十几万，大部分都是社保报销，对于我们这种小家庭来说资金压力非常大，我还庆幸社保报销比例不到50%。

我在想，如果社保报销比例再低一点，比如10%可能对于我来说更有利（信用卡还等着还款呢）。

END

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