张勇 | 检验医师 陕西省核工业二一五医院 检验科
赵江博 | 主治医师 陕西省核工业二一五医院 骨关节科
扈会整 | 主任医师 陕西省核工业二一五医院 检验科
前 言
痛风指血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏。关节腔积液中尿酸钠结晶的发现对于痛风的诊断具有重要的提示价值，那么，如何利用形态学信息助力临床诊断痛风性关节炎？病例汇报如下：
案例经过
病史简介：（2021.04.12）
1.男性患者，35岁，以左膝关节损伤收治入院。
2.病史：患者20天前无明显诱因出现左膝疼痛，呈间歇性酸困痛，位置固定，无向他处放射，左膝部活动轻度受限。卧床休息后轻度缓解，活动后加重。为进一步诊治来我院，发病以来无咳嗽、发热、低热、盗汗，入院以来患者精神、饮食、睡眠及二便正常。
3.查体：患者左下肢整体轻度浮肿，左膝关节肿胀明显，无红肿及破溃，无静脉曲张；左膝关节皮温稍高，无明显肌肉微缩，左膝关节髌上压痛（+）、浮髌试验（+）。
4.患者有乙肝，糖尿病病史。
实验室检查：（2021-04-13）
主管医生初步诊断“左膝关节滑膜炎”，为明确病因，对患者进行以下相关检查。
1.关节液常规检查：淡黄色、中度黏稠、WBC:3+/HP、RBC:1+/HP。
2.关节液生化检查：TP:50>30(g/L)、GLU:4.7<5.3(mmol/L)。
3.炎症指标：CRP:55.38>5(mg/L)、IL-6:10.09>7(pg/mL)。
4.血常规：WBC：5.69(109/L)、NEUT:54.9%、MONO:13.4%
5.生化检查：UA:426>420(μmol/L)、GLU:7.1>6.11(mmol/L) 。
6.关节液细菌涂片：未见细菌。
形态学检查：（2021-04-13）
为明确白细胞类型，将样本离心浓缩，管底可见少量沉渣，如图所示。
沉渣镜检：涂片有核细胞量明显增多，可见少量散在细针状物质,位于细胞内部（全部沉渣所获仅几根）。见下图。是尿酸钠结晶吗？
瑞-姬氏染色：涂片以中性粒细胞为主，可见少量细胞内无色透明尿酸钠结晶。见下图。
影像学检查（2021-4-13）：关节超声、MRI检查未见尿酸钠晶体沉积和/或痛风性骨侵蚀提示。见下图。
虽然患者发病部位并不是常见大脚趾根部，而且影像学检查也没有支持痛风的诊断，但结合患者尿酸轻度升高，以及少量典型尿酸钠结晶决定提示临床：涂片有核细胞量增多，以中性粒细胞为主，可见少量散在细针状物质（尿酸钠结晶），提示痛风性关节炎可能，未见细菌、真菌及其他异常细胞，请结合临床其他相关检查。
次日风湿免疫科会诊（2021-04-14）：考虑痛风性关节炎。除对症治疗外，口服非布司他降尿酸治疗，一周后患者病情好转。
案例分析
临床角度：该患者起病急，症状重，病程短；实验室血常规正常，炎症指标升高；双下肢血管彩超示囊肿，血流检测未见明显异常；核磁提示：左膝关节积液，腘窝囊肿，关节滑膜增厚，左膝关节软组织略肿胀；初步诊断左膝关节滑膜炎，补充诊断痛风性关节炎，。为明确诊断抽取关节积液送常规、生化细菌检查；同时联系风湿科会诊。
检验角度：患者关节积液以中性粒细胞为主，未查见病原菌（瑞姬氏染色和革兰染色），且葡萄糖正常，排除化脓性积液可能，结合炎症指标以及总蛋白升高，考虑炎症性积液。最重要的发现是，积液中少量散在细针状尿酸钠结晶，而且是在细胞内部，是不同于焦磷酸钙结晶的菱形或棒状结构。患者血尿酸轻度升高:426>420(μmol/L)，并伴有糖尿病病史（糖化白蛋白18.82%>17%），这些都是痛风发生的主要危险因素，毕竟，痛风是一种代谢性疾病。
知识拓展
1.“痛风性关节炎”是尿酸钠结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，而不是细菌引起的感染性炎症，所以，抗生素治疗无效。
2.2015年ACR/EULAR共同推出新版痛风分类标准将“至少发生1次关节肿胀、疼痛或触痛”作为诊断流程准入的必要条件。“在关节或滑膜液中发现尿酸钠结晶或出现痛风石”作为确诊的充分条件。
3.痛风性关节炎的影像学表现，尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀；焦磷酸钙沉积病（假痛风）的影像学表现是软骨钙化。
4.在偏振光显微镜下，单钠尿酸盐结晶可以同时存在于细胞内部和外部，结晶呈尖锐的针状或细棱柱状，具有负双折射（负双折射表示它们在平行光下为黄色，而在垂直光下为蓝色）；CPPD晶体也可以存在于细胞内部和外部，结晶呈菱形或短杆状外观，具有弱正双折射（弱正双折射表示它们在平行光下为蓝色，在垂直光下为黄色。）
案例总结
正常关节液中，无红细胞，只有少量白细胞，其中单核巨噬细胞约占65%。本例白细胞的增高初步考虑炎症存在，但引起炎症的因素不明确，通过借助细胞形态学分析，提示关节积液以中性粒细胞为主，而引起中性粒细胞增高的病因有很多，此时患者轻度升高的尿酸以及自身的代谢性疾病（糖尿病）成为诊断的突破口，能找到尿酸钠结晶就能为临床诊疗提供有价值信息。身为形态工作者，强化形态学技能的同时，也要培养诊断数据的综合分析能力，为临床提供有价值的服务。
【参考文献】
[1]张时民.临床基础检验形态学.第一版.北京:人民卫生出版社,2019.
[2]吴茅.浆膜腔积液细胞图谱新解及病例分析.北京:人民卫生出版社,2018.
[3]冯文文,崔岱,杨涛.《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》要点解读[J].临床内科杂志,2020,37(07):528-531.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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