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病例:两肺多达9处结节,临床如何决策?

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前言:肺磨玻璃结节的诊断与治疗目前乱象丛生,关键问题一是指南不细,只有原则上的表述;二是出台的循证依据是以前得出的,所以指导临床会产生偏差。

今天通过一个多发磨玻璃结节的病例来表述下我们自己的理念与思路。

某A,金华人,是51岁的女性,她前几天在市区另一医院检查出肺部结节。我们先来看看她平扫的片子:


右上病灶1:肺尖淡磨下班结节,约5毫米许,瘤肺边界清,但因密度低,最多考虑不典型增生。


左上病灶2:边缘显模糊,但密度欠均,也有轻微的胸膜牵拉,考虑恶性可能性大,但与右侧的主病灶相比,右侧的更典型,如果这个病灶考虑7成是肿瘤的话,右侧主病灶则应该9成以上是恶性。


右上病灶3:右上叶前段磨玻璃结节,约6毫米许,密度略高且欠均,边界清楚,考虑原位腺癌或微浸润性腺癌可能性大


右中叶病灶4:主病灶,直径约1.3厘米许,密度不均,目前仍磨玻璃,但有血管征,位置靠边,病理上应该至少是微浸润性腺癌,也可能是浸润性腺癌贴壁型。若要干预也是可选项。


右中叶病灶5:微小磨玻璃结节,约3毫米许,瘤肺边界清,以不典型增生可能性为大。


右中叶病灶6:约6-7毫米磨玻璃结节,密度偏高,以原位癌可能性大,也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。

可见两肺多达6处病灶,最大的直径达1.3厘米许,至少微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。那么是否应该手术干预呢?我们再来看靶扫描的细节:




以上几图是病灶3,从靶扫描上看,更明显是恶性的结节,密度欠均,瘤肺边界清,且有微小血管征,但收缩力弱,血管弯不明显。还是考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大,若单独此灶可安全随访。


靶扫描后发现右下病灶,我们标注为病灶7,考虑不典型增生或原位癌,单独可随访。


靶扫描后发现右上病灶8号,密度低,较散,此灶不一定为恶性,但因有多发磨玻璃结节均考虑恶性范畴,此灶也是不典型增生的可能性增加,单独可随访。同一层面是上叶的3号病灶。


靶扫描后发现右上病灶9号,仅次于前段,仅2毫米许,考虑良性或原位癌可能,以原位癌可能性大





以上诸图示主病灶,右中叶4号病灶,直径达1.3厘米许,有桔色箭头所示的微血管征、红色箭头示瘤肺边界清楚,蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻,但无渗出或粘连(非炎症)。是典型的恶性影像特征,病理至少是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型。


右中叶5号病灶,与平扫时意见一样,微小磨玻璃结节,约3毫米许,瘤肺边界清,以不典型增生可有性为大。




以上几图是右中叶6号病灶,密度较高, 瘤肺边界清楚,考虑至少原位癌,也可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁型

对于是否要手术干预,我们最主要依据主病灶的情况。那么主病灶有没有好开刀呢?还是可以随访呢?我们再来看4号病灶的细节:


上图冠状位示病灶有明显的微血管进入,而且胸膜有轻微的牵拉,病灶瘤肺边界清楚,直径达1.3厘米许。


上图横断面示除了桔色箭头所示的微血管征、红色箭头所指的瘤肺边界清楚以外,有蓝色箭头示病灶与胸膜紧邻但无粘连(非炎症),更加肯定是恶性病变。


上图矢状位示病灶有月牙铲征,同时仍示瘤肺边界清楚与密度欠均匀。


上图示矢状位示病灶3号、4号与6号同层面显示,均是密度不均,瘤肺边界清楚,相对来说,似乎3号病灶密度更高点,6号也有微小血管征。像不像西湖三潭印月?


上图矢状位示病灶微小血管征(桔色箭头),以及胸膜牵拉(蓝色箭头),病灶瘤肺边界清楚(红色箭头),也可说有浅分叶征。










因为左侧没有做靶扫描,我们来看看病灶2号的薄层CT图像,从以上诸图来看,其实2号我认为也是大概率为恶性,而且至少微浸润性腺癌。但因为处理的迫切性较右侧4号病灶低,如果要选择优先处理的病灶,肯定要先选右中叶的4号病灶。

我们再来捋一捋:

  • 从4号主病灶来看,至少是微浸润性腺,即便此次不手术随访,大概率在半年一年后仍要手术干预的;

  • 中叶有3处病灶,相互间距离较远,难以分开均局部楔形切除术,一并处理可考虑中叶切除;

  • 下叶病灶过小,位置也不好,目前无明显风险,可随访观察;

  • 上叶病灶集中在前段为主,尖段的病灶1密度过低,目前无明显风险。而前段的主病灶3号考虑微浸润性腺癌可能性大,比4号与6号密度似乎还高一点,如果处理中叶,则上叶前段的病灶要一并处理,但另2处密度过低或过小,不一定能扪及,不过若切除前段或大楔切前段组织,3处均可被切除;

  • 左上病灶恶性可能性大,但略低于3号、4号与6号,且两侧相比,若非同期处理,得优先处理右侧。在右侧围手术期适当抗炎治疗,2号病灶若非肿瘤可能会有吸收,若确为肿瘤,观察4-6个月复查后再来决定继续随访抑或局部楔形切除,不影响预后。从双侧动手术来讲,拉长间隔也利于机体恢复。也就是说,若两侧都不处理选择随访,等到时候两侧均进展时,处理比目前要棘手些。

综上所述,我们的意见是右侧予以手术,采取胸腔镜下右中叶切除+上叶楔形切除(切除大部分前段,根部不作游离,减少创伤,减少手术时间,也减少手术所需一次性切割缝合器的费用)+淋巴结采样(其实这种密度的结节,采样都不需要的) 。

为什么上叶不做前段切除呢?因为不可能有淋巴结转移的情况下,大楔切切除了绝大部前段,只是根部结构不游离,不影响预后,但手术时间明显缩短、风险也小,手术也简单,费用也节省,漏气机会也更小。

为什么左侧不同期切除呢?因为目前2号病灶风险不高,将右侧的处理后以延长处理左侧与此次的时间间隔,利于机体恢复,下次抗炎无改变或略有进展下做个左上叶楔切是非常简单方便的手术。这样最有利于患者!

手术安排在2021年5月27日进行,术中标本如下:


上图是上叶的3号病灶。另两灶过小,没有去刻意寻找,估计也非常难以摸到的。



上两图是中叶的4号与6号病灶,5号过小,也没去找。 术后病理如下:

多发结节的处理没有统一的标准,我们分享此例,也是提供一个外科处理的思路,希望对大家有益,也希望能引起讨论,百家争鸣、百花齐放,若有更好的思路与理念,大家共同进步,都是为了肺结节的诊治出力!

题图来源:123RF

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