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“一盘棋” 管理促医疗医保协同高质量发展

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  当前,各项改革对公立医院的管理、运行模式、人才建设等,都提出了更高的要求。同时,医院医保管理工作的内涵和外延也发生了巨大的变化,医院医保管理部门面临着转型升级的挑战。要做好这些工作,实现医院与医保两方面高质量发展,医院任务重、责任大,不仅要做全盘考虑,还要做长远的谋划。

  近日,由健康报社、上海市卫生和健康发展研究中心联合主办的首届医疗保障高质量发展暨全国医院医保管理能力建设交流大会,特别设计了医院医保管理“一盘棋”,促医疗医保协同高质量发展分论坛,由上海罗氏制药公益支持,邀请专家就医疗医保高质量协同发展这个热点话题进行讨论,分享经验。

  中国卫生监督协会医疗卫生机构监管专委会副主任委员陈晓红:

  

  DRG(疾病诊断相关分组付费)、DIP(按病种分值付费)是基本医保管理和深化医改的重要工具,能在调节医疗服务行为和引导资源配置上发挥杠杆作用。国家强力推行两种医保支付方式改革,医院只有参与才能生存。改革工作从实际需要出发,根本目的是保障医疗质量与患者安全,提高医院的核心竞争力。两种改革模式都对病案首页质量提出了非常高的要求。病案首页数据从生成、上报、出结果,环环相扣组成完整数据链,医生是这个数据链当中的第一关。医生对数据的填写质量承担着主要责任,比如,如果医生漏填手术操作等信息,根据DRG、DIP的规则,医生等于白干,而且会严重影响医院分值,减少医院整体收入。因此,一定要高度重视病案首页数据管理,提升病案首页质量。在此基础上,借助入组分析、盈亏预估、绩效评价等流程,来帮助医院实现数据驱动下的运营管理升级。

  上海市第十人民医院院长秦环龙:

  

  公立医院前期积淀的病种结构、诊断结构、治疗结构、成本结构、经济结构等数据,已经形成一个病种组合付费大数据。通过对大数据进行分析,将其应用于医保管理,尤其是医保支付方面,有利于进一步推进公立医院转型发展,推动公立医院简化诊疗流程,规范诊疗秩序,科学有效使用医疗资源,回归以病人为中心的医疗服务行为。

  医保支付改革,尤其是DIP支付改革,将对公立医院带来深远影响,其内涵是不断促进医院提升医疗质量和效益,引导医院从增加诊疗收入向控制成本转变。2019年7月,上海市第十人民医院成为上海市DIP综合性三甲医院试点单位,改革在没有增加医保额度和社会负担的情况下,向精细化管理和高质量发展迈进,实现了CMI(病例组合指数)值的年年提升,获得了各方肯定。

  湖北省人民医院副院长万军:

  

  DRG、DIP有相同点也有不同点,都是为了更加公平分配医疗资源和医疗费用,粗略来说,DRG分组“颗粒度”更粗糙,DIP分组“颗粒度”更精细。在实践中发现,DIP与临床路径更容易衔接,对一些有问题病案的发掘和管理,是更强有力的抓手。

  以DRG作为控费单元,精细化程度不足,控费举措实施难度大,控费结果有限,需要探索新的有效控费手段,比如用DRG、DIP与临床路径管控相结合,形成1+1大于2的效果。通过这样的结合,能在医疗质量得到有效保障的前提下,实现合理的费用管控,优化医疗资源的配置,带来更大的社会效益,今后应该进一步探索。

  

  国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非:

  我们看某一个部门的观点,或者改革的目标和措施,都自成体系,但是结合起来看,可能存在不协同的问题。跨部门协同治理十分重要,有效的沟通协调机制是必要的。以此反映到临床实践层面,医生很多的观点和诉求都是合理的,但是怎么样能够转换为制度执行,医院的医保管理部门应该发挥更大的作用,把临床实际困难和面临的挑战,或者现有政策跟医学发展匹配度不高的地方讲清楚,转换为政策问题,据此提出可操作的建议,这是今后要进一步提高的能力之一。

  四川大学华西医院医保办主任孙麟:

  支付方式改革,考验的是医院整体的收入和质量成本控制水平,核心是在质量安全前提下,是否每个病例都实现了有效而合理的成本控制。

  医保费用管控的实质是医疗行为及医院运营成本的控制,这与公立医院绩效考核的导向、现代医院高质量发展的目标是一致的。因此,医院内部需要构建系统性的管理体系,形成“一盘棋”,各司其职,为医院高质量发展、医保基金合理高效使用共负责任。

  在实际管理中,我们以医疗合规、临床合理为基础,兼顾医保报销规则,建立覆盖医疗全过程的智能化监管体系。从源头上杜绝不合理医疗行为带来的不合理医疗费用。以华西医院特有的病组质效评价系统为支撑,通过评价结果及时发现质量和费用异常,多部门协同管理,加强临床路径的执行,合理控制费用。同时,从医疗技术发展和降低患者负担角度,向医保管理部门提出合理化建议。在医疗上促进价值医疗的实现,在医保上促进医保战略性购买和按绩效付费的价值医保的实现。

  天津市肿瘤医院医保处处长田羿:

  在大的改革背景下,医院的医保管理会逐渐发挥更重要的作用,不再是简单的单一职能的工作。我们应该从过去的简单的医疗保险管理向医疗保障功能过渡。实际上,医院医保部门很“尴尬”,吃着医院的饭,拿着医院的钱,干着医保的事去管医院自己,这是工作性质决定的,目的和指向都是推动医院高质量发展。为此,医院医保部门要强调规范化、法制化、科学化管理,紧密和医疗部门对接,一体推进临床路径优化、合理用药、合理使用耗材等改革。

  福建医科大学附属协和医院医保办副科长张艳:

  福建医科大学附属协和医院作为全国按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革试点医院,通过按病种分组打包收付费的方式,将药品、耗材、检査和检验内化为医疗机构的成本,减少了按项目收费的弊端,有利于调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性。在此过程中,要充分调动医院内各部门的积极性,一起发展,协同推进。

  

  

  文:叶龙杰

  编辑:毕晓曦 于梦非

  审核: 韩璐

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