最高赔付18.5万元！刷爆朋友圈的“越惠保”是这样理赔的！赶紧看看

越惠保

最高赔付18.5万元！“越惠保”理赔简报来啦！

自4月1日保单生效以来

“越惠保”一直为参保人

提供切实的医疗保障和健康服务

带给绍兴市民希望与温暖

为有需要的家庭雪中送炭

截止5月21日，“越惠保”共理赔7300余人次，总赔付金额1394万余元，最高赔付金额18.5万余元。

“越惠保”理赔实录

案例一、涉及责任一（最高赔付金额案例）

姚女士，60岁。2020年11月28日至2021年2月25日因重症肺炎先后在市外及市内医院住院治疗。

出险：医疗总费用1029922.66元，医保统筹报销209100元，此次计入大病起付线25000元，大病保险基金支付225000元，大病纳入范围620147.7元。

理赔：涉及责任一保障范围，共收到“越惠保”理赔金额（大病纳入范围620147.7元 - 大病基金支付225000元 - 大病起付线25000元 - 免赔额0元）* 50% =185073.85元

案例二、涉及责任一、责任二

林小朋友，11岁。2021年3月21日至2021年5月1日，因失血性休克在市外医院住院治疗，已办理转外就医。

出险：医疗总费用323397.53元，自理费用2170.46元，自费费用204931.92元（其中纳入责任二药品及部分材料自费费用保障费用189599.82元），基本医疗统筹报销78049.22元，此次计入大病起付线23574.18元， 大病基金支付10270.22元，大病纳入范围38245.93元。

理赔：涉及责任一、责任二保障范围，共收到“越惠保”理赔金额52367.80元。具体计算如下：

责任一：自付及转外自理费用报销（大病纳入范围38245.93元 - 大病基金支付10270.22元 - 大病起付线25000元 - 免赔额0元）* 50% = 1487.85元

责任二：药品及部分材料自费费用理赔（药品自费费用189599.82*50% - 免赔额10000元）* 60% = 50879.95元

案例三、涉及责任三（高额外购自费药品费用理赔）

任女士，50岁，被确诊为多发性骨髓瘤。

出险：2021年1月19日至2021年2月24日，任女士经专科医生开具处方在指定药店购买自费药品“兆珂”，6次购药发票总金额共计269280元，需个人全额承担。

理赔：涉及责任三保障范围，共收到“越惠保”高额外购自费药品费用理赔金额（269280元 - 免赔额10000元）* 60% = 155568元

：高额外购自费药品理赔需事先申请用药合理性，通过审核仅代表当次结果，每次购药都需要提交哦。当然为了方便审核，非首次只需要提供一些简易资料即可（详见附件一）！

案例四、最小年龄理赔

吴小宝宝，1岁。2021年1月2日至2021年2月18日，因先天性回肠闭锁在市外医院住院治疗。

出险：医疗总费用202192.80元，自理费用2397.58元，自费费用46896.49元，基本医疗统筹报销73638.13元，此次计入大病起付线25000元，大病保险基金支付32556.36，大病纳入范围79260.60元。

理赔：涉及责任一保障范围，共收到“越惠保”理赔金额（大病纳入范围79260.60元 - 大病基金支付32556.36元 - 大病起付线25000元 - 免赔额0元）* 50% =10852.12元

：已出险涉及责任一的案例，均已达到“越惠保”责任一年度2.5万元免赔额，之后赔付无需再扣免赔额。如果本年度内，再次住院产生了合理的住院医疗费用，在符合赔付条件的情况下，按照50%的比例进行赔付，“越惠保”将切切实实为参保人提供一整年的温暖保障！

案例五、最大年龄理赔

王婆婆，96岁。2021年2月23日至2021年3月19日，因股骨颈头下骨折在市内医院住院治疗。

出险：住院共计花费35771.77元，自理费用299.80元，自费费用16684.33元（其中纳入责任二药品及部分材料自费费用保障费用12602.28元），基本医疗统筹报销13190.73元，此次计入大病起付线5596.91元，大病纳入范围5596.91元。

理赔：涉及责任二保障范围，共收到“越惠保”理赔金额（药品及部分材料自费费用12602.28元 - 免赔额10000元）* 60% =1561.37元

：已出险涉及责任二的案例，已经达到“越惠保”责任二1万元年免赔额，之后赔付无需再扣免赔额。如果本年度内，再次住院产生了合理的住院医疗费用，在符合责任二药品及部分材料自费费用保障的条件下，按照60%的赔付比例进行理赔，其中绍兴市外异地就医符合上述规定费用按50%计入理赔范围，未办理转外就医或异地就医备案的绍兴市外异地就医的上述规定费用按40%计入理赔范围。年度累计最高报销限额为50万元。

理赔期常见热点问题答疑

1

我想理赔，应该如何申请？

：参保人按规定在浙江省内的医保定点医药机构诊疗采用医保联网结算的，发生的符合“越惠保”理赔条件的医疗费用（责任一、责任二），采用的是一站式服务，无需单独申请理赔。

未采用医保联网结算的就医费用，发生的符合“越惠保”理赔条件的医疗费用（责任一、责任二），省外定点医疗机构联网结算的责任二药品及部分材料自费费用理赔可以在各医保中心窗口进行零星报销。

2

住院账单8万，为何还不能理赔？难道只有生了癌症才能理赔？

：“越惠保”的理赔不是总费用直接进行比例报销的，也不是只有得了癌症才能赔付的。“越惠保”主要保障的是大病和重疾，保障范围主要有三个部分。

“越惠保”这三个责任范围的年免赔额（起付线）都是按年度累计的，随着年度内就诊次数的增加，赔付的人和赔付额都会有所增加。

举个例子：8万元的账单，其中2万元计入责任一年免赔额，1万元计入责任二年免赔额，当年度内再次就诊时，责任一年免赔额只需计入5000元即可按相应比例进行理赔，涉及责任二部分可直接进行理赔。

人生路漫漫，

“越惠保”将与您暖心相伴。

作为一项大病重疾的风险补充保障，

“越惠保”将为需要的家庭遮风挡雨。

附件一：用药合理性审核材料说明表

附件二：零星报销理赔所需相关材料

真的太有用了

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