病例分析：慢性肾衰竭患者全麻管理一例

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　　病例摘要

• 　　基本情况：患者，女性，50岁，因阴道出血淋漓不尽2月余入院

• 　　入院诊断：阴道出血；慢性肾衰竭；肾性高血压；肾性贫血

• 　　手术方式：择期行腹腔镜下双附件切除术+取环术

• 　　既往史：25年前输卵管结扎术；因阴道出血行诊刮术；发现肾功能不全8年余；2020-06行动静脉内瘘成形术；近半年予透析治疗（周二、四、六)；高血压，服用美托洛尔、硝苯地平降压，血压控制良好

• 　　体格检查：术前体温36.5摄氏度；HR74次/min，BP135/69mmHg；身高165cm；体重70kg；面色萎黄，眼周色素沉着

• 　　辅助检查：

  　　血常规：Hb98g/L；

  　　尿常规、肝肾功能、电解质：血尿素 11.94mmol/L，肌酐482mmol/L，血 钾4.01mmol/L

  　　心肌酶：脑钠肽前体2485.0mmol/L 凝血功能、EGG、心超均无异常

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　　麻醉过程

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　　知识要点

　　1. 定义

• 　　慢性肾脏病（CKD）：各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3个月，包括出现肾脏损伤标志（白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学异常）或有肾移植病史，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3个月。

• 　　慢性肾衰竭（CRF）：是各种慢性肾脏病（CKD）持续进展至后期的共同结局。是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。

　　2. 临床分期

　　3. 临床表现

　　在CKD的不同阶段，其临床表现也各不相同。

　　在CKD3期之前，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。

　　CKD3期以后，上述症状更趋明显，到CKD5期时，可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、消化道症状、贫血、矿物质骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进和中枢神经系统障碍等，甚至会有生命危险。

　　4. 术前评估

　　无论拟行何种手术或采用何种麻醉方式,必须确保患者处于最佳的状态,并尽可能改善尿毒症的可逆症状。

　　慢性肾衰竭患者通常已在局麻或区域阻滞麻醉下行动静脉内瘘成形术用于透析。

• 　　通常在手术当日和术前一日行术前透析（血清电解质、BUN、肌酐可评价透析是否充分）

• 　　病史采集与体格检查应着重于心脏及呼吸功能。

• 　　注意查找液体超负荷或容量不足的体征（透析后通常会出现相对的低血容量）

　　透析前、后体重、血流动力学参数、胸片——判断血容量

　　动脉血气分析、血常规、电解质——评估氧合、通气、血红蛋白浓度以及酸碱状态

　　心电图——是否有高钾血症或低钙血症以及心肌缺血、传导阻滞与心室肥厚的征象

　　超声心动图——评估心功能

• 　　仅对严重贫血患者输注红细胞

　　5.术前用药

• 　　可给予减量的苯二氮卓类药物、止吐药

• 　　抗高血压药应持续应用至手术当日

　　6. 监测

　　肾衰患者围术期并发症风险增高,一般情况下，为保护患者外周血管，通常不要求使用有创动脉压监测，但应根据手术类型与患者的病情而定。

　　由于有血栓形成的风险,血压计袖带不应绑在建立动静脉瘘侧。

　　7. 麻醉用药

　　全身麻醉可导致肾衰竭患者肾血流减少，最多可减少至 50% ，药物清除率、作用时间、药效强度均受影响，因此麻醉药药量均应进行相应调整，选择对肾功能影响小的麻醉药，尽量避免使用具有肾毒性的药物。

　　静脉麻醉药

　　丙泊酚、依托咪酯 ：肾功能受损对其药代动力学影响不大。

　　氯胺酮：肾疾病仅轻微影响药代动力学。一些经肝代谢的活性产物依赖肾排泄,在肾衰竭时可蓄积。

　　苯二氮卓类：在肝代谢转化后经尿液排泄。使用地西泮和咪达唑仑应谨慎,因为有活性代谢产物蓄积的风险。

　　阿片类：目前使用的大多数阿片类药(吗啡、派替啶、芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼)在肝中代谢失活,其中一些代谢产物经尿液排出。除了吗啡和哌替啶外,其他阿片类药物通常不会出现活性代谢产物明显蓄积。

　　瑞芬太尼通过血浆酯酶快速水解,因此其药代动力学不受肾功能的影响。

　　常用的阿片受体激动-拮抗剂（布托啡诺、纳布啡）不受肾功能的影响。

　　8. 术中监测与处理

• 　　维持足够的尿量和循环稳定

　　术中应维持每小时1ml/kg尿量,BP、SP02、ECG等需连续监测,对低血容量或心力衰竭要通过监测加以防治,否则极易导致肾血流灌注不足。

　　液体治疗

　　a. 不能耐受超量补液，易诱发ARDS乃至多器官功能衰竭。在维持灌注的前提下施行欠量补充，则危害较小，但要防止欠量太多。生理影响小的浅表手术仅需补充不显性失水。

　　b. 需要大量补液维持或复苏时,可使用等张晶体液和(或)胶体液。0.9%生理盐水比平衡晶体液更适合于碱中毒和低氯血症患者。乳酸林格液含钾,因此高钾血症患者需大量输液时应避免使用。尿毒症患者糖耐量降低,输液应使用不含糖的液体。失血通常使用胶体液补充,或有临床指征时使用浓缩红细胞补充。（羟乙基淀粉用于危重症患者、肾功能受损患者或行容量复苏时，与AKI和死亡风险增加有关）

　　c. 因为慢性肾功能不全病人对贫血已有一定耐受，以输入出血量即可，血红蛋白在80g/L即可满足。且输血尽量输新鲜血，大量输库血容易引起高钾血症。

• 　　呼吸管理

　　a. 肾衰竭患者全身麻醉中应采用控制通气。

　　b. 麻醉中呼吸通气不足以及进行性高碳酸血症可导致呼吸性酸中毒,使已存在的酸中毒加重,可造成严重的循环抑制与危险的血清钾浓度升高。

　　c. 呼吸性碱中毒使氧解离曲线左移，可加重原有的低钙血症、使脑血流减少,因此也应避免。

• 　　纠正水、电解质和酸碱紊乱---血气分析

　　a. 低钠血症:严重低钠血症可加重酸中毒，并能造成低渗性休克和低渗性昏迷。

　　b. 防治高血钾或低血钾:心电图也可反映血钾情况。

　　c. 高钾一般早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失。血清钾>10mmol/L,心肌普遍受到抑制，可出现房颤、室扑、室颤、心脏停搏。

　　d. 纠正酸中毒:用少量碳酸氢钠，不要过多饮用，以免碱中毒。

• 　　避免使用肾毒性药物

• 　　注意无菌操作

　　肾功能障碍患者免疫功能下降，易感染，所以必须注意无菌操作

• 　　注意手术的直接影响

　　除了手术相关的神经内分泌反应引起的生理改变，手术操作也可以明显改变肾生理。腹腔镜手术中的气腹会造成与腹腔间隔室综合征类似的状态。腹腔内压力增加常导致少尿或无尿，与气腹压力呈正比。相关机制包括肾静脉和腔静脉受压、肾实质受压、心输出量减低以及血浆肾素、醛固酮和ADH水平增加。

• 　　高钾血症的处理

　　a. 保护心肌

　　(a)立即给予10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml静脉注射，一般1-3min起效， 可维持30~ 60min,对合并低钙血症的患者效果更好。若效果不好，5~10min后可重复一次。

　　(b)钠盐的应用

　　对低钠血症的患者效果更好，可以用3%的高渗氯化钠溶液100~150 ml静脉点滴。用高渗碳酸氢钠或乳酸钠效果更好。

　　(c)根据心律失常的特点，选择抗心律失常的药物。

　　b. 促进钾向细胞内转移

　　(a)高渗碳酸氢钠或乳酸钠

　　5%的碳酸氢钠溶液或11.2%乳酸钠的溶液60~ 100 ml静脉推注，大约5-10分钟起效， 然后继续用上述溶液100~ 200 ml缓慢静脉滴注。治疗过程中应密切注意心电图和呼吸的变化。（短时间内输入大量的钠盐，有诱发肺水肿的危险）

　　(b)胰岛素

　　常用5~10%葡萄糖溶液250~ 500 mI加入胰岛素静脉滴注，一般葡萄糖和胰岛素的比例为2~4: 1 (每2~ 4g葡萄糖加1单位正规胰岛素输注)，有效的话血钾浓度会在15-30min内下降0.5-1.5mmol/L，效果持续4-6h,必要时6h后再重复一次。

　　(c)过度通气，造成碱血症

　　c. 排除体内过多的钾

　　(a)排钾利尿剂(襻利尿剂和噻嗪类)

　　(b)口服阳离子交换树脂，促进Na+和K+在肠道的交换（全麻手术限制其应用）

　　(c)经上述处理无效者应给予透析治疗

　　作者：张 莹

　　编辑：郑惠文

　　审核：刘 苏