别让预防尿毒症的好药，毁在副作用上

慢性肾脏病有2类基础治疗药物：

1. RAS阻滞剂，即普利/沙坦类药物（名称为xx普利、xx沙坦），40年前作为降压药问世，如今已是处方量最大的一类降压药。

2. SGLT-2抑制剂，即列净类药物（名称为xx列净），10年前作为降糖药在欧洲上市，5年前进入我国。

这两类药物，都可以降低蛋白尿患者的尿蛋白，并且都可以减缓肾衰患者的肾功能下降速度（减缓肌酐升高、减缓肾小球滤过率下降），在未来很长一时间内，会是肾脏病、糖尿病患者们预防和治疗尿毒症和心脑血管病的中坚力量。

作为基础治疗药物，它们的安全性也受到了广大临床大夫的认可，尤其是沙坦类，是公认的副作用最小的一类降压药。

但另一方面，凡是药物，都有副作用，普利、沙坦、列净也不例外。由于使用者众多，不良反应的防范仍是用药重点之一。

今天就来谈谈，怎么避免它们的副作用？以及副作用出现后怎么办？

首先说普利/沙坦类药物

1.避开双肾动脉狭窄患者

在用药之前，一般医生会看下患者的B超、彩超（多普勒超声，也叫D超），看看有没有肾动脉狭窄，B超和多普勒超声一起看的诊断准确度更高。

为啥要看肾动脉是否狭窄呢？因为普利和沙坦会降低肾脏的血流压力，减轻肾脏的负担。肾动脉狭窄患者，服药后可能出现肾脏血流灌注不足，引起肾脏缺血，肌酐就会大幅升高（30%以上），时间一长肾脏就会逐渐萎缩，吃药反倒会帮倒忙，如果出现肌酐肌酐升幅超30%则减量或停药。

大部分人没有双肾动脉狭窄（单肾动脉狭窄不是绝对禁忌），普利和沙坦会顺利的为肾脏减轻工作负担。这个过程中，肌酐会升高20%左右，并非肾功能受损。待几个月后肾脏的滤过功能重新恢复了平衡，可能肌酐就会恢复并保持长期稳定。

2.避开高血钾患者

普利/沙坦类药物可以升高血钾，血钾正常的患者服用一般没问题。但如果血钾控制不佳，比如部分肾衰竭严重的患者经常控制不好血钾，那就不能服用。

近两年有了新型的降钾药，这个问题有了些改善。

3.避开低血压患者

普利、沙坦本身是降压药，低血压患者不能用。降压作用在3个月内达到最大效果，这段时间内勤测血压。

4.吃普利出现咳嗽就换沙坦

部分人服用普利类药物会有咳嗽反应，亚洲人发生率较高（约一半），如果服用普利类药物后咳嗽比较明显，建议换为沙坦类药物。

5.用药1-2周后检查电解质（血钾）和肾功能

看看用药后有没有出现高血钾和肌酐升幅30%以上的情况，避免出现严重的不良反应。

再说列净类药物

1.用药前后检查肾功能

列净类药物对肾功能有要求：

应用达格列净肾小球滤过率不应低于45；

应用恩格列净肾小球滤过率不应低于30；

卡格列净若之前在用，可以用到滤过率30以下，但若之前没在用，滤过率30以下的患者不能新加用卡格列净。

用药后，和普利、沙坦类药物一样，列净类药物也会小幅升高肌酐，也不损伤肾脏，不过还是要观察肾功能的情况。

2.防治泌尿生殖感染

这也是糖友和肾友们最担心的问题。

列净类药物可以降低血糖，途径是增加尿糖的排泄，这个过程会增加泌尿系和生殖系感染风险，发生率大约3-10%.

不过，感染在经过抗菌治疗后可以得到缓解，几乎没有出现因此而需要中断治疗的情况。大家在用药后，注意检查尿常规，看细菌和白细胞。

另外一些肾友担心，自己血糖不高，服用列净会不会发生低血糖？这个倒不用担心，SGLT-2抑制剂的降糖作用随血糖降低而减弱，并不会增加低血糖风险。

最后要说的是，慢性肾脏病药物本就匮乏，目前世界上有明确的肾脏保护作用的基础药物，只有这两类。个别有禁忌症的糖友和肾友是很可惜的；而适应症内的朋友，建议积极遵医嘱应用，尽量不要等尿毒症透析到来时徒留叹息。