为每一笔理赔，都会找拒赔的理由——和保险公司的三次交锋记录

阅前提示：

是不是最近找不到悦悦说险了？可以点击文章标题下面蓝色的“悦悦说险”->点击右上角“...”-> 选“设为星标★”，有助于更快找到我的最新推送。

大家好，我是专注于理赔服务的保险经纪人--@悦悦说险。找悦悦老师买保险，避免理赔的坑。

“悦悦说险”第285篇原创文章

作者：悦悦说险

最近处理了某财险公司的一笔意外险理赔，想分享给大家，总共经过了三次沟通才理赔结束，和保险公司沟（si）通（bi）真是心力交瘁，不单要斗智斗勇，还要用专业知识碾压对方才可以达到我们想要的理赔结果。

第一季：关系证明

递交理赔资料的时候，某财险公司要求出具一个关系证明，直接让我怼了回去。

又是需要证明“我爸是我爸”？
对于这样无理的要求，我是一点都不认可，最好的理赔就是让客户无感的理赔，客户把所有的理赔资料交给我之后，客户非常顺利的拿到理赔款，这就是最好的理赔。
对于保险公司的无理要求，不能全部接受，幺蛾子由我来解决，而不是给客户增加负担。

第二季：乙类自负扣除比例

这一次的分歧是因为保险公司的理算，把乙类药品直接按照10%的比例扣除，但是对这样的扣除比例我不认可，因为这不是标准，这只是他们的行规。

某财险的理算员百度了一个理赔标准发给我，按照这个标准乙类药物20%为自负比例，但是我找到了惠州市人力资源和社会保障局的扣除标准更有权威性。

第三季：特约条款效力

想不到一个意外险理赔像连续剧一样，到了第3季，这次争议的焦点是医保扣除是按照保单的签发地还是就诊地？

按照保单附加意外医疗条款约定是保单签发地的社会医保扣除标准，保单的签发地为北京，北京的乙类扣除标准为10%；保单不但有条款还有特约条款，而如果按照特约条款是“诊疗所在地的社会基本医保所规定的支付范围和支付比例。”
但是这是我的认知，而保险公司的理算员不是这么认为，他认为是以条款为准。
特约条款是按照就诊地，附加条款是按照保单的签发地。最后只能使出我的大杀招——民法典第四百九十八条【格式条款的解释方法】：

格式条款非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
其实保险法第三十条【格式条款的解释】，也有相关的内容，只是没有民法典更全面。
虽然理赔金额不高，如果按照保险公司的理赔标准，我没办法说服我的客户，也没办法说服自己，理赔要明明白白、清清楚楚，而不是糊里糊涂。

四、悦悦说险老师最后的总结

对于此次的理赔，我的客户基本上是无感，因为客户已经拿到保单约定的理赔款。但这背后的工作客户看不到，客户也不用看到，因为这是我的工作内容。
很多的理赔，都需要一个专业的保险经纪人去和某些保险公司据理力争。

我们同事说得更有意思：核赔，原则上都是经不起法律检验的，所以对外我们叫理赔，你要有理由的赔。这就是买保险为什么要找专业的保险经纪人，因为我的专业不是口头说说，真的是经过实践检验的。

END

悦悦老师开始全国招人了，如果你有志于保险经纪，想加入明亚保险经纪，也想像悦悦老师这么专业，那就加入我们吧！

因为，我们团队有完备的培训；有开放的工作环境；有一整套从小白到专业保险经纪人的学习路径，以下就是我们平常培训和学习的其中一小部分资料而已：