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2021年5月21日是中华医学会风湿病分会第二十五次学术会议的第二天，多个分会场的精彩授课让人眼花缭乱，让我们一起紧跟小编去看看B细胞专场有什么热点吧。
B细胞专场邀请了北京协和医院龙吟教授分享了关于系统性红斑狼疮（SLE）合并骨坏死的单中心中国人群15年队列研究。龙吟教授指出SLE是一种累及全身多脏器的自身免疫性疾病，患病率为20-150/100000，且逐年升高，其发病机制复杂，并发症多且严重。而在SLE患者中较为常见的并发症之一就是骨坏死，其发生率2.8%-37%，患者主要表现为持续的疼痛和活动受限，严重影响生活质量。值得注意的是SLE合并骨坏死往往好发于承重关节，如髋关节、膝关节。
龙吟教授介绍到骨坏死的病理变化过程主要分为三个方面，首先是骨腔压力过高或者骨质营养血管血栓形成等原因造成骨内血循环中断。其次，相邻区域发生充血导致去矿化作用和骨小梁变薄、骨细胞凋亡和坏死，最后导致骨面塌陷。
图1.骨坏死的三个病理变化过程
目前研究认为这种非创伤的骨坏死与糖皮质激素的使用有关，同时风湿免疫疾病与其密切相关。2011年一项发表在Rheumatology上的前瞻性研究观察了337例需要糖皮质激素治疗疾病的骨坏死发生率比较，结果显示SLE患者的骨坏死发生率显著高于其他自身免疫性疾病。这提示SLE本身的发病机制和病理过程可能参与了骨坏死的过程。
那么骨坏死的发病危险因素有哪些呢？针对这个问题，龙吟教授指出一些研究对此进行了探讨，但是这些研究的结果差异较大，并没有明确骨坏死的发生部位和SLE患者临床表现之间的联系，同时针对一部分多部位骨坏死发生的患者，目前已经有病例报道相关的研究而无相关队列研究。
图2.针对骨坏死发病危险因素的相关研究
基于以上背景，龙吟教授课题组基于CSTAR数据库中的北京协和医院单中心SLE队列，研究了1158例SLE患者的基线数据、临床表现、实验室检查和治疗方案，全面评估骨坏死的发生率和危险因素。
结果显示1158例SLE患者中，共有88例患者在随访期间出现骨坏死，进一步将患者分为骨坏死组和对照组，对两组基线资料对比可以发现骨坏死患者的病程长，发病年龄更低。
图3.SLE骨坏死患者与对照组基线资料对比
在系统受累方面，骨坏死组中关节炎、狼疮性肾炎及狼疮性脑病的受累比例更高。
图4.SLE骨坏死患者临床特征
在实验室检查方面，骨坏死组中dsDNA抗体阳性比例高。
在治疗方面，两组使用糖皮质激素治疗的比例无差异，初始激素剂量＞1mg/kg/d比例更高，免疫抑制剂的使用，尤其是羟氯喹（HCQ）的使用比例更低。
将以上这些因素的进行分析后，龙吟教授课题组发现中枢神经系统受累和初始激素剂量＞1mg/kg/d，这两个因素是SLE患者骨坏死发生的危险因素，而HCQ的使用是保护因素。
图5.SLE骨坏死的危险因素及保护因素
对这88例SLE骨坏死患者进一步分析发现，大部分患者为双侧股骨头累及，其次是双侧膝关节坏死，而肩、踝关节坏死的比例较低。
图6.SLE合并骨坏死受累关节分析
龙吟教授课题组根据受累部位的不同，将股骨头坏死SLE患者分为单纯性股骨头坏死组和多部位骨坏死组（≥2个以上解剖部位），发现在系统受累方面，多部位骨坏死组患者浆膜炎的比例高于单纯性股骨头坏死组，抗磷脂抗体阳性为多部位骨坏死组的危险因素，具有5年以上病史的SLE患者骨坏死发生率显著提高。
龙吟教授总结到，由以上研究可知：1、中国SLE患者的发病率约在7.6%左右；2、中枢神经系统受累和初始糖皮质激素使用剂量＞1mg/kg/d是骨坏死发生的危险因素；3、HCQ是骨坏死发生的保护性因素；4、抗磷脂抗体与多部位骨坏死相关。
图7.SLE合并骨坏死研究总结
针对糖皮质激素与骨坏死，既往研究发现骨坏死高发与SLE患者接受大剂量激素治疗的1个月内有关，小剂量长期使用激素（＜6mg/d）不会增加骨坏死的风险，1/3的患者在接受大剂量糖皮质激素治疗后3个月内很可能出现骨坏死的早期影像学改变。可以看到早期使用糖皮质激素对于骨坏死发生有重要作用，初始激素使用超过1mg//kg/d的患者需要对其进行密切的症状评估及关节影像学评估。而甲泼尼龙冲击治疗是否会增加骨坏死的发病风险尚不明确，本中心研究结果未发现甲泼尼龙冲击治疗与骨坏死发生风险间存在相关性。
龙吟教授指出研究结果显示HCQ为保护性因素，其能够减轻糖皮质激素使用剂量，稳定溶酶体膜等保护了骨组织血供减少，减轻骨坏死的发展实现。
另外，龙吟教授课题组提出了一个重要的观点为多部位骨坏死患者和仅有股骨头受累骨坏死机制存在差异。研究结果显示多部位骨坏死发生不仅与激素相关，还与体内抗磷脂抗体存在关联，抗磷脂抗体阳性的SLE患者容易发生罕见的多灶性骨坏死，且可以引起一些非典型的骨坏死如月骨坏死。
其致病机制为：1、血液的高凝状态与抗磷脂抗体综合征相关的血管血栓形成有关；2、SLE患者产生抗磷脂抗体，它们与带负电荷的磷脂结合，增加了动静脉血栓形成的风险，全身血管均可累积，易影响股骨头外的骨组织供血；3、放大糖皮质激素的效应。
龙吟教授特别提醒临床医生遇到抗磷脂抗体阳性的SLE患者更应该关注到少见部位的关节疼痛和影像学改变，需要警惕与SLE多部位骨坏死发生相关。
图8.抗磷脂抗体与骨坏死发生部位
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：Cindy
责任编辑：卡带
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