病例精选丨3D+可视化成像辅助，荧光导航腹腔镜肝肿瘤精准切除

文章转载自：肝胆胰外科前沿观察

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

上海器官

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

近年来，腹腔镜手术因创伤小、恢复快等优势，受到了广大患者的青睐，但腹腔镜肝脏切除手术仍然是目前外科微创手术中的难点，尤其是肝中叶肿瘤涉及两个肝脏断面，手术难度很高。

近日，上海市第一人民医院（南院）肝胆外科钟林教授团队，应用智能3D+可视化技术和ICG荧光导航系统完成了腹腔镜下肝中叶微创肝肿瘤切除手术，成功将巨大肿瘤精准切除，既实现了残肝体积的极限保留，又确保肿瘤完整根治性切除。

病史资料

患者仲先生(化名），48岁，来自松江区。在一个月前进行体检发现肝占位病变，平日无消瘦乏力和肝区不适。在当地医院查CT示∶肝内占位性病变，考虑恶性肿瘤。为进一步诊治，于近日就诊于上海市第一人民医院。

入院检查

患者无明显症状，CT检查肝脏中叶巨大肿瘤，大小11.5×9×6cm，血甲胎蛋白 > 1000.00 ng/ml，乙型肝炎核心抗体和e抗体阳性，总胆固醇升高。

上腹动脉CTA检查见肝中叶肿块，累及左叶内侧段，由左右肝动脉分支参与供血，肿块内多条杂乱血管影。门静脉系统显影清晰，肝内肿块处门脉分支未见显示。

诊断为：

肝脏恶性肿瘤；高脂血症；乙型肝炎感染。

二维CT图像

三维可视化术前评估

肝中叶的肿瘤切除手术变化多、难度大，由于离断肝脏涉及两个断面，操作复杂、风险高，术后并发症多，被认为是肝脏手术的“高危区”，而在腹腔镜下完成此手术更是难上加难。

而仲先生的肿瘤正好长在了肝脏的中间，位于肝中叶4、5、8段，属于肝脏手术的难点。且肿瘤体积大，肝中静脉附近。切的太多，没有办法保证剩余肝脏的功能；切的太少，又可能有肿瘤残留。

所以，手术团队经过充分讨论，术前采用了3D三维重建技术，进行肿瘤构建，观察肿瘤位置、大小及其与血管胆道之间的关系。模拟手术切除，科学指导和优化手术方案。

术中荧光导航精准切除

为了术中更加精准切除肿瘤，在术前三天，钟林教授为患者进行了吲哚箐绿（ICG）荧光染色。ICG是临床诊断中常用的一种体内无毒染料，在正常肝组织中，会经胆道系统排泄。

然而，当肝脏肿瘤或肝硬化结节时，ICG靶向滞留在病变组织中。通过荧光导航系统探测发光的ICG，就能在术中准确查找癌变组织，确定肿瘤边界和手术切除范围，使手术更加精准、彻底。

荧光导航技术的运用，为外科医生手中加装了“导航仪”，术中荧光精准定位肿瘤大小、位置。引导肿瘤切除，为该患者术后更长期的存活提供了重要保障。

最终，在麻醉医师、手术室等相关科室的密切配合下，手术一切顺利，术后患者恢复良好。

据钟林介绍，肝中叶位于肝脏的中央，毗邻第一肝门及第二肝门，解剖结构极为复杂，容易损伤周围重要结构（门静脉、胆管、肝静脉、肝动脉等）；而且肿瘤位于左右肝交界处，具有丰富的血管交通支，腹腔镜术中一旦出血难以控制。

还有一个难点是两侧均有肝脏创面，腹腔镜下切肝断面难以准确把握，既得保证肿瘤切缘干净又得确保不可损伤重要管道结构，还要保证术后剩余肝脏可以维持患者正常生活，对术者的操作水平要求很高。

3D可视化助力精准手术

原发性肝癌指原发于肝脏的恶性肿瘤，区别于从其他部位恶性肿瘤转移到肝脏的肝癌。肝癌的发生与病毒感染、长期酗酒、有毒化学物质及食物饮水污染有关。

肝癌治疗以手术切除为主，早期肝癌是完全可以治愈的。比如说小肝癌5公分以内，又没有微血管浸润，手术切除效果是非常好的。

专家提醒，有肝癌家族史、肝炎病毒携带者等，年龄在40岁以后，应每半年做一次肝功能和超声检查。三维可视化技术可有效地辅助临床实现可视化、可量化和可控化，为患者的治疗带来了更多的希望！

专家介绍

钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。

社会兼职

中华医学会器官移植分会委员，中国医师学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会器官移植分会委员，中国研究型医院学会肝癌学组委员,国际肝胆胰肝血管瘤学组委员,中华医学会免疫学会移植免疫专业委员，中华医学会肝病学会终末期肝病组委员，中华医学会器官移植学会胰腺小肠移植学组委员，中国医学促进会器官移植分会副主任委员，中华消化外科杂志编委，中华普通外科杂志编委，国际杂志American Journal of Transplantation, Liver Transplantation，中华医学杂志英文版等期刊审稿专家。

专业擅长

擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治

科研项目

负责国家科技部重点研发计划、国家自然科学基金面上项目、国家高技术研究发展计划(863战略计划)、 国家科技部十一五支撑计划、上海市科委基础研究重点项目、上海市科委生药处重点项目等多项科研计划

学术成果

1. 肝移植手术方面，肝移植团队累计完成肝移植上千例，肝移植术后10年胆管并发症发生率仅为4.6%，感染死亡率为7.2%，显著低于ELTR和UNOS报告。肝移植良性终末期肝病1年、3年、5年生存率为91.9%、89.4%、75.2%；符合Milan标准肝癌1年、3年、5年生存率为88.3%、70.1%、65.4%。各指标均优于欧洲ELTR和美国UNOS，达国际先进水平。联合脏器移植达国际先进水平。开展上海市首例肝肾联合移植，迄今共完成25例肝肾联合移植，肝肾联合移植1年、5年、10年生存率为90.5、81.0%、81.0%。此外，国内首次成功运用3D打印技术行活体肝移植术，全国包括东方卫视等25家媒体进行了报道，在权威杂志Liver Transpltation封面发表并述评。

2. 肝胆胰肿瘤手术方面，在科技部研发计划的支撑下，率先利用三维成像及术中荧光影像等技术导航精准规范性肝切除手术；率先开展肝癌腹腔镜右半肝切除、腹腔镜尾状叶切除、腹腔镜胰十二指肠切除术等复杂微创手术；对胰腺癌并门静脉系统侵犯进行分型，及其切除重建提出5种方法；开展PD+SMV人工血管置换新技术治疗原来不能手术的胰腺癌，率先开展裸眼3D腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）。

3. 转化研究方面，在移植感染、器官保存、肝癌发生发展等领域开展大量研究，发表中文及SCI论文100余篇，总影响因子超过100分，包括Hepatology、Liver Transplantation、Transplantation、Journal of Infection等国际专业权威期刊，共被引>300次。2006年获上海市科技进步一等奖，2008年获国家教育部科技进步一等奖，2016年获国家教育部科技进步一等奖。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得博士学位。

社会兼职

海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。

专业擅长

肝胆胰疾病的微创治疗。

科研项目

主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。

学术成果

在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。