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儿童泌尿道感染一点都不能大意
前言
脓毒血症是一种严重的全身感染性疾病，是指病原微生物进入血循环并在其中繁殖、产生毒素而引起全身炎症反应综合征。
早在100多年前，儿科医生就发现一些重病患儿血液中常能检测到入侵的病原体，称这种疾病为“血液中毒”“败血症”，细菌性脓毒血症是儿童最常见的。
尽管社会在发展，医学在进步，但儿童脓毒血症的发生率却没有下降的趋势。近期疫情防控中，呼吸道感染所导致的儿童脓毒血症发病有所减少，但是，泌尿道感染（UTI）所导致的儿童脓毒血症发病却有所增加。
诊疗经过
一
病史
4月龄女婴，以“发热纳差5天”为主诉就诊。
患儿于5天前无明显诱因下出现发热，伴吃奶差，体温波动于38℃左右。无热前寒战，无热高时抽痉，无热后大汗淋漓，无咳嗽，无气喘、气促，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，今至我院门诊就诊。
查血常规示“WBC：25×109/L NEU%：55% LYM%：28.0% CRP：52mg/L”，为进一步诊治，以“感染性发热，脓毒血症？”收治入院。
发病以来，患儿精神可，吃奶差，大小便如常。既往体健，无心、肺、肝、脾、肾等脏器疾病，无手术外伤史，无食物、药物过敏史和传染病史。足月足体重剖宫产，无病理出生史。母乳喂养，生长发育正常，预防接种遵照社会计划进行。父母体健，否认近亲婚配，否认有家族遗传疾病。
二
体格检查
体温38.2℃，心率130次/分，呼吸38次/分，体重5kg。
神志清楚，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜未见黄染，色素沉着，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅未见畸形。双侧眼睑未见浮肿，结膜未见充血，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，Φ0.25cm，对光反射（+）。
耳廓未见畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。
鼻外形未见畸形，鼻道未见分泌物，鼻旁窦无压痛。
口唇无发绀，苍白。咽部充血。颈软，无抵抗，气管居中。
胸廓未见畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤对称，双肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音。心率130次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。
腹部平软，未触及包块，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音未亢进。四肢活动自如。神经系统未见异常。
三
辅助检查
1.血常规：WBC：25×109/L NEU%：55% LYM%：28.0% CRP：52mg/L。
2.尿常规：尿白细胞：500（+++）；红细胞镜检：12-15/HP。
3.粪常规：正常。
4.心肝肾功能：总胆红素2.1umol/L；直接胆红1.9μmol/L；间接胆红素：0.2umol/L；总蛋白62g/L；白蛋白37g/L；球蛋白25g/L；白球比1.5；丙氨酸转氨酶：14U/L；门冬氨酸转氨酶：27U/L；草丙比例：1.9；碱性磷酸酶：184U/L；谷氨酰转肽酶：12U/L；乳酸脱氢酶：295U/L；尿素氮：4.8mmol/L；肌酐：22umol/L；羟丁酸脱氢酶：196U/L；肌酸激酶：74U/L；CK同功酶：38U/L。
5.血培养：表皮葡萄球菌生长。
6.尿培养：表皮葡萄球菌生长。
7.腹部Ｂ超：肝胆脾肠管腹腔均无异常发现。泌尿系B超：两侧肾脏、两侧输尿管、膀胱未异常发现。
四
治疗经过和预后
儿科门诊发现患儿病情严重，即收住院治疗。入院后给予静脉输注头孢噻肟抗感染治疗，同时加强对症支持治疗，指导喂养和护理，进一步完善辅助检查。
3天后体温正常。7天后血常规、尿常规、肾功能均恢复正常。10天后血培养、尿培养结果均转为阴性。15天后痊愈出院，出院时患儿体温平稳，吃喝拉撒睡玩均可，无咳嗽、呕吐、腹泻等异常情况。
出院时体格检查：神清，精神可，气平，咽部充血，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹部平软，未及包块，肝脾肋下未及，四肢活动可，神经系统未见异常。
出院诊断：1.表皮葡萄球菌脓毒血症；2.泌尿道感染。
病例解惑
一
儿童脓毒血症的诊断线索和依据
1.临床表现：急性发热、伴有寒战、全身感染中毒症状明显而无明显的局部感染体征，有时会伴有皮疹、关节痛、肝脾肿大和精神差、萎靡不振或烦躁不安。
2.非特异性炎症指标增高：白细胞及中性粒细胞明显增高，可出现核左移及中毒颗粒；血小板计数增高或降低；微量血沉（mESR）增快；C-反应蛋白（CRP）增高。
3.血或骨髓细菌学培养阳性。但血培养阴性不能否定败血症的诊断。
4.新近有皮肤黏膜局部感染、溃烂、外伤或挤压疮疖史，或有呼吸道、胃肠道、泌尿道感染史。
5.诊断依据：具有全身性细菌感染的临床表现，结合非特异性炎症指标2项增高，可临床诊断为败血症，血或骨髓细菌学培养2次以上为同一细菌生长可确诊。
二
防治泌尿道感染，家长最重要
防治泌尿道感染，需要儿童家长和儿科医生、护士共同努力，但家长最重要。
儿童泌尿道感染很常见、也很狡猾，当儿童出现哭闹、呕吐、腹泻、发热、尿痛、腹痛等各种各样的临床表现时，我们都要记得化验下尿常规，留取尿液，进行1次简单的尿液常规化验检查，即可早期筛查出大部分的泌尿道感染。
我们人类的泌尿系统是有开放性外口的系统，有开放性外口就为病原微生物侵袭感染提供了便利条件。生长发育中的儿童，他们的全身抵抗力与成人相比是低下的，他们的个人生活清洁护理能力是不足的，泌尿道解剖结构和生理功能也都没有发育成熟，有很多因素都可导致儿童比成人更加容易罹患UTI。
因此，家长朋友们应该加强对儿童泌尿道感染的认识，儿童泌尿道感染临床表现隐匿多变，在儿童出现任何不适表现时，都要记得有泌尿道感染的可能性，及时遵医嘱留取儿童的尿液，进行尿液常规化验检查。
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导致儿童泌尿道感染的致病细菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，与大便污染关系密切。因此，大便后的清洁护理对于预防UTI特别重要，及时清洗外阴部有助于防止细菌入侵。注意保持儿童臀部、外阴部通风透气、干净清洁，不穿紧身内裤，纸尿裤要及时更换。
另外，泌尿道发育异常、男孩包茎、女孩处女膜伞等也是泌尿道感染的易感因素，要及时发现并予以矫治。
三
儿童脓毒血症的预防和预后
儿童常见的传染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等均易继发较重的呼吸道细菌感染，从而导致败血症，对这类患儿必须加强保护。尽量避免皮肤黏膜受损，及时发现和处理感染病灶。一切明显的或隐匿的化脓性病灶如能及早予以清除，败血症的发生就可以减少。
各种诊疗操作应严格执行无菌要求，不滥用抗生素或肾上腺皮质激素。环境卫生、个人卫生、营养状况及儿童保健工作的不断改善，有希望降低儿童败血症的发病率。
影响预后的主要因素为患儿年龄、营养状况、病原菌对抗菌药物的敏感性，以及治疗开始的早晚和是否彻底等。一般说来，年龄小、营养状况差、病原菌对抗菌药物不敏感和发生休克等并发症者预后不佳。及时进行正确和彻底的治疗，是取得良好效果的主要关键。
参考文献：
1.王卫平,孙锟，常立文.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.
2.徐灵敏.儿科常见病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
3.徐灵敏.儿科急诊急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
4.江载芳、申昆玲、沈颖.《诸福棠实用儿科学》（第8版）[M].北京：人民卫生出版社，2015.
5.刘湘云，陈荣华，赵正言.儿童保健学（第4版）.南京：江苏科学技术出版社，2016.
专家简介
徐灵敏
复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师、教研室主任，医学博士；上海市医学会及医师协会儿科分会委员、科学普及分会委员、小儿心血管学组委员，中国科协科学辟谣专家；原创科普图书《儿科常见病解惑》、《儿科急诊急症解惑》，解答大众育儿困惑。荣获上海科普教育创新奖二等奖、大众科学奖提名奖、优秀科普作家奖和优秀科普图书等多项科普奖。
本文首发：医学界儿科频 道
本文作者：复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师 徐灵敏
责任编辑：CiCi
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