5月11日
安徽省医疗保障局公布
16起违法违规使用医保基金典型案例
安徽静安中西医结合医院违规套取医保基金案
2020年12月，合肥市医保局在 “回头看”专项检查中发现，安徽静安中西医结合医院存在违规减免费用、诱导患者住院、死亡肾透析患者费用仍上传结算等问题，涉及违规金额816400元。
合肥市医疗保障局依据《合肥市基本医疗保险医疗机构服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金816400元，另对死亡肾透析患者费用仍上传结算的医保基金22026.02元，扣处5倍违约金110100元；
2.暂停住院医保结算2个月；
3.责令该院立即整改。
淮北市人民医院违规使用医保基金案
2020年8月，淮北市医疗保障局在对淮北市人民医院进行现场检查时发现，该院存在重复收费、无指征检查化验、无指征住院、分解住院、不合理诊疗、超限定使用药品、违规收费等问题，涉及违规金额3211760.34元。
淮北市医疗保障局依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金3211760.34元；
2.责令该院限期整改。
亳州蒙城县第二人民医院违规使用医保基金案
2021年1月，亳州市医保部门根据省医保局移交举报线索，对蒙城县第二人民医院进行核查，发现该院存在违规收取中草药费、违规收取中药熏洗治疗费、违规收取贴敷疗法费、违规收取检查化验费、串换收费、重复收费等问题，涉及违规金额5109835.10元。
蒙城县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《亳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2020版）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则(试行)》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金5109835.10元，扣处2倍违约金3781553.12元；
2.扣除涉事医生医保医师年度考核积分，暂停相关医生医保医师资格3个月；
3.责成该院全面整改，并将违规问题及处理结果通报县卫健委和驻卫健委纪检组。
宿州灵璧济安医院违规套取医保基金案
2021年1月，宿州市医疗保障局根据举报线索调查，发现灵璧济安医院存在重复收费、超标准收费、虚记检查费用、无报告单收费、分解住院、无指征住院、无指征检查、超医院级别诊疗、血透室存在重复收费等问题，涉及违规金额1404093.1元。
灵璧县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则（试行）》《宿州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金1404093.10元，对无指征检查及串换收费，扣处2倍违约金27173.60元；
2.对该院行政处罚2928408.10元；
3.约谈该院负责人，扣除涉事医生医保医师年度考核积分，暂停相关医生医保医师资格；
4.暂停该院心血管科医保结算3个月；
5.将该院违规行为移交县卫生健康部门。
蚌埠五河县参保人第三方责任事故骗保案
2020年8月，五河县医保局根据群众举报调查，发现参保人李某某于2020年1月19日与同村居民张某某发生车辆碰撞摔伤后，前往五河县人民医院故意隐瞒受伤事实就诊，以“自己骑车不慎摔伤”为由办理住院，骗取医保基金22800元。
五河县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理办法》，对该案作出处理如下：
1.追回李某违规报销医保基金22800元；
2.将该案件移送五河县公安机关。
阜阳颍东区建档立卡贫困户骗取医保基金案
2021年1月，颍东区医保局在对审计转办问题进行调查中发现，徐某利用区民政局贫困人口死亡反馈信息系统漏洞，在其母（参保居民李某某）2020年7月底去世后，于8月至10月先后从4家医院违规购取肺癌靶向药物奥西替尼12盒，涉及金额183600元。通过问询徐畅，其对骗取医保基金违规用药事实供认不讳，但对套取药品流向含糊不清。
颍东区医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，对该案作出处理如下：
1.要求当事人徐某退回骗取医保基金183600元；
2.将徐某骗保案件移送公安机关。
淮南济仁医院违规套取医保基金案
2021年1月，淮南市医保局对淮南济仁医院进行专项检查，发现该院存在违规收费、过度检查、康复理疗医生无资质等问题，涉及违规金额582182.93元。
淮南市医疗保障局依据《淮南市医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》《淮南市基本医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议文本（试行）》《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金582182.93元，扣除2倍违约金1164365.86元；
2.暂停医保结算4个月；
3.扣除涉事医生赵某某、陈某某医保医师年度考核积分；
4.责令该院限期整改，约谈该院负责人。
滁州定远友好医院违规套取医保基金案
2021年1月，滁州市医保部门根据群众举报调查，发现滁州定远友好医院存在免费体检、诱导住院、虚假住院、串换项目收费、降低指标收治入院、过度使用抗生素等违规问题，涉及违规金额47303.26元。
定远县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金47303.26元；
2.解除医保服务协议。
六安永康消化病专科医院诱导住院案
2020年12月，六安市医保部门在检查中发现，六安永康消化病专科医院通过包吃包住、车接车送等方式，为花某某等14名不符合住院指征的参保群众办理住院，涉及违规金额43995.26元。
六安市裕安医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《六安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.取消花某某等14人医保结算费用43995.26元，扣除5倍违约金219976.3元；
2.暂停该院医保结算3个月；
3.约谈该院院长等相关责任人员；
4.将该案通报区有关单位及各定点医疗机构。
马鞍山和县人民医院违规使用医保基金案
2020年9月，马鞍山市医保局在对和县人民医院进行检查时发现，该院存在不合理收费、重复收费、药品超限定条件支付等违规行为，涉及违规金额1687559.03元。
和县医保部门依据《和县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金1687559.03元；
2.责令该院立即整改。
芜湖无为市土桥医院违规套取医保基金案
2020年12月，无为市医疗保障局联合卫生健康部门在“回头看”专项检查中发现，无为土桥医院存在住院管理不规范、将不符合入院指征的参保人收治入院等问题，涉及违规金额17182.47元。
无为市医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《芜湖市城乡居民医保服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金17182.47元，扣处2倍违约金39592.6元；
2.责令该院限期整改，并暂停医保结算；
3.该院经后期验收整改不到位，已解除医保服务协议。
宣城福寿护理院骗取医保基金案
2020年12月，宣城市医保局联合宣州区医保局对宣城福寿护理院进行检查时，发现该院存在财务制度缺失，无专业财务人员，无正规财务账目，购药无发票；彩超、DR摄片存在虚假检查情况；超范围用药、过度检查、分解收费、虚增收费，检查无报告等违规行为，涉及违规金额64088元。
宣州区医保局根据《宣城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用的医保基金64088元；
2.解除该院医保服务协议。
铜陵晖仁康复医院违规使用医保基金案
2021年1月，铜陵市医保局联合铜陵市卫健委在开展“回头看”专项检查时，发现铜陵市晖仁康复医院存在违规收取关节粘连传统松解术、低标准住院、分解住院、超医保限定条件支付等违规行为，涉及违规金额55505.28元。
铜陵市医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《铜陵市定点医疗机构服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用的医保基金55505.28元，扣除2倍违约金109460.79元；
2.责令该院立即整改并约谈相关责任人。
池州市人民医院违规使用医保基金案
2019年10月，省医保局在对池州市人民医院进行飞行检查时发现，该院存在分解住院、过度检查（体检式住院，含降低标准住院）、多收护理费等违规行为，涉及违规金额4807600元。
池州市医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险基金监督暂行办法》《池州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用的医保基金4807600元，扣除3倍违约金14422800元；
2.责令该院立即整改。
安庆岳西县博爱医院诱导住院案
2021年1月，岳西县医疗保障局根据省医保局交叉互查检查组移交线索，组织人员对岳西县博爱医院进行调查，发现该院存在诱导住院、过度诊疗、重复收费等问题，涉及违规金额96749元。
岳西县医疗保障局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回因诱导住院产生的医保基金73556.20元，并处行政罚款367781元；
2.责令退回因过度诊疗、重复收费产生的医保基金23192.80元，并处行政罚款92771.20元；
3.暂停医保结算2个月；
4.扣除涉事医生医保医师年度考核积分。
黄山区人民医院违规使用医保基金案
2020年12月，黄山市医保部门在对黄山区人民医院进行检查中发现，该院存在不合理收费、串换项目收费、超物价标准收费等违规行为，共计涉及违规金额1594854.63元。
黄山区医疗保障局依据《安徽省黄山市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本》中有关规定，对该定点医疗机构作出处理如下：
1.追回违规使用医保基金1594854.63元；
2.约谈该院主要负责人，责令限期整改。
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来源| 安徽省医保局
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