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心脏支架进入百元时代,一台手术能省几万,但医生们遇到了新难题

几百元心脏支架可以放心使用

问诊时遇到的天使医生

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  “球囊带量采购,又没货了,支架也不齐全,急诊PCI举步维艰。”

  4月初,一个聚集了基层心内科医生的急诊群里,开始出现抱怨的声音。

  这是冠脉支架集采落地的第4个月,也是多地冠脉扩张球囊集采落地的第一个月。就在3月25日,京津冀地区冠脉扩张球囊——一种关键的心内科耗材——带量采购的结果公布,均价 从3401 元下降至 319 元,平均降价 90%。

  至此,心内科已然成为了高值耗材集采后,受到冲击最大的科室。从冠脉支架(俗称心脏支架),到冠脉扩张球囊,再到药物球囊等新兴器械的大砍价路径十分清晰。

  而经过4个多月的时间,耗材集采对心内科的影响也基本显现了出来:

  原来一些看不起病的患者,获得了入院治疗的机会。患者的经济负担大大减小,医保也节省了大笔支出,这是政策制定者期待看到的结果。

  但是,就像硬币的两面,一些负面结果也开始显现:

  耗材短缺的问题依然没有解决,耗材短缺带来的部分急性心梗救治甚至出现了技术倒退。

  对于心血管疾病这一“沉默的杀手”来说,这会多大程度的影响患者的预后,目前还不得而知。

  另外,就像此前行业预测的,心脏支架和冠脉球囊等心内科耗材降价,不代表过度医疗的消失——价格更高,还未广泛集采的药物球囊的用量开始增加。

  集采后,如果不能从根本上解决医生的收入问题,那么利益总能找到寻租的空间,还会有新的乱象出现。

手术费用直降三分之二,但耗材质量能得到保障吗?

  治疗心梗的介入手术费用中,支架和球囊占据了大头。

  以广西某大型三甲医疗机构为例,2020年该院全年冠脉球囊使用量3600个,冠脉支架使用量为2335个。随着支架和球囊都纳入了集采,该院术中支架例均费用从13074元降至1110元;手术中冠脉球囊例均费用则从8000元,集采后降至800元,两者的价格都下降了90%以上。

  对患者来说,这笔帐更加清楚。降价前,一台单支架的手术,使用预扩、后扩两个冠脉球囊,费用大概是3万左右,集采后降至一万多元。如果植入2个支架,使用3个扩张球囊,一台手术就能为患者节省4万多元,这也意味着,手术的费用下降了三分之二以上。

  在心内科,99%以上的急诊心梗患者都是通过介入治疗。PCI (经皮冠状动脉介入治疗)对于急性心梗救治的重要性,不言而喻。虽然相比冠脉支架,3月底冠脉球囊的集采降价,并没有引起太多的关注。但是它却是PCI手术中,冠脉支架的重要“搭档”。

  一位心内科医生介绍,只有在狭窄不严重,支架容易通过的情况下,PCI不需要使用冠脉扩张球囊,其他90%以上情况,都要使用两个冠脉球囊。

  作为心内科频繁使用的耗材,冠脉球囊在今年1月,六省二区联盟宣布带量采购之后,就成为除冠脉支架外,全国谈判次数最多、覆盖率最高的高值耗材品种。

  在山东省,今年1月1日,集采冠脉支架和全国其他各省同步落地;3月30日,集采冠脉球囊落地,至此心内科的三大耗材中,两个都已大幅降价。

  但是关于集采中标耗材质量的质疑声,也从来没有停止过。

  尽管集采支架已经落地了3个多月,心内科的医生们仍然要频繁回答患者的疑问,700元的国产支架质量真的和之前一万多元的进口支架一样么?

  冠脉扩张球囊集采后,价格降至199–499元,质量问题同样受到质疑,“某些球囊真的没有质量保证,我们称为一次性球囊。扩张一下后就进不去了,再扩张另外病变就需要新的,还会和导丝抱死。”一位三甲医院的心内科主任告诉八点健闻。

  注:抱死,是指球囊扩张后,往回拉的时候,把导丝一起拉出,导致导丝需要重新送到血管远端。

  

  △ 图片来自视觉中国

大降价后,部分手术室出现技术倒退是必然的阵痛?

  除了质量上的担忧,3个多月过去,支架短缺的问题在部分医院同样没有解决。

  不少厂家为了节省成本,不再生产长支架,医生不得不在一部分需要用到长支架的手术中用两个短支架接起来。

  支架型号非常多,光是血管的直径就有2.25、3.0、3.5,4.0、4.5毫米等不同规格,每一个粗细里,还有长短之分。集采之前,供应的厂家多,型号齐全,厂家之间存在着竞争,配送也很及时。

  即使是一年才有一两例的罕见大血管病人(直径在4.0毫米以上),一家三线城市的的三甲医院也常年有备货。但是集采后,4.0毫米以上的支架,基本上从介入室消失了。

  型号短缺,对于急诊手术的影响开始显现。

  PCI介入手术分为急诊手术和择期手术,急性心梗情况危急,一般要求在患者到达医院90分钟之内开通血管,越早开通闭塞的血管,患者受益越大,预后也越好。

  在急诊争分夺秒的情况下,放两个短支架,和放一个长支架相比,操作更加复杂,手术时间也相应延长了。

  但是和基层医院相比,三甲医院面临的短缺情况还是要“稍微好一点”。一位三甲医院心内科主任坦言,在配送普遍不及时的现状下,厂家肯定优先配送大医院。

  在一些有能力开展PCI介入手术的县级二级医院,最严重的短缺情况发生了。

  “有时候没材料,只能做个PTCA(一种传统的冠状动脉球囊扩张术)。“一位心内科医生在同行群里表达了担心,“不知道是不是害了病人。”

  他的担心引起了不少同行的共鸣,“家伙什不全,进退两难,能溶栓的都溶栓了。”另一位医生回应。

  PTCA和静脉溶栓都是支架出现前的治疗方法:

  PTCA指的是单纯球囊扩张,不放支架。两者的主要的区别在于降低再狭窄的概率,“相比PCI手术,PTCA会导致血管的再狭窄率,明显增加30%~40%。”一位心内科医生向八点健闻解释。

  他打了个比方,狭窄血管内有斑块,扩张球囊能能把斑块挤到血管壁上,这时植入支架,能将斑块和血管壁贴的更紧。“如果不放支架,斑块可能会弹回来,我们叫做再狭窄。也就是说,球囊不能解决根本的问题。”

  静脉溶栓同样如此,血管堵了,溶栓机把血管内的斑块溶开,血流通过,为患者挽救更多的心肌细胞,但是这只是一个过渡的治疗方式。

  因为集采导致支架短缺,只能采用过去的治疗方法,对于心内科医生来说,无疑是一种医疗技术上的退步。

  “没有选择,有什么用什么,先把手术做下来再说。”成为了大多数医生当下的无奈之举。但是对于急性心梗救治这样一个需要与时间赛跑的救命手术来说,少一个选择,就可能减少一份患者生的希望。

  甚至还有一些基层医院,心内科医生直接“不敢做急诊PCI,全转院了”。

提高手术费还未落实,过度医疗仍有空间

  集采落地后,很多心内科医生期待的提高手术费问题,还是没有着落。

  “作为医生来说,我们不希望靠卖药或者卖器械挣钱,而是通过自己的技术,去获得体面的收入。”一位已经辞职心内科医生说,在他任职于三甲医院时,冠脉造影费50元,支架植入术二三百元,这是从一台需要穿着厚重铅衣的介入手术中,医生得到的所有技术价值报酬。

  在一家山东医院,集采后,手术费开始向临床科室倾斜,造影原先收费一千七百多元,现在提升到两千多元;支架植入手术费也从两千多元涨到了三千多元。

  但是,手术费要分成几块,具体到每位医生每台手术的收入,增加了多少,大家都说不清。只知道比原来多一点,但是这笔多出来的钱,和减少的耗材提成相比,显然不能相提并论。

  “中国患者的习惯就是宁可为进口的支架买单,但不愿意为医生的手术技术付钱。因为他们对价值性的服务并不认可,这也是医生的医疗服务费用难以提升的重要原因。”一位心内科医生无奈地说。

  在心内科的重要耗材中,更具技术优势的药物球囊还没有大范围集采。药物球囊售价大致在18000多元到20000元之间。在已经开展集采的广东等地,药物球囊平均中选价13191元,降幅相对较小。

  和普通的冠脉扩张性球囊不同,药物球囊在血管内扩张后,可将药物均匀分布于血管壁上,从而做到不植入支架就解决患者血管狭窄问题,被心内科称为“隐形支架”。

  市场研报已经指出,在冠脉支架和球囊集采后,药物球囊作为新一代产品,凭借其技术优势,将会产生较大的市场溢价。

  对于企业来说,他们期待,比集采前的冠脉支架价格更高的药物球囊,能够对冲支架集采带来的部分影响。对于心内科来说,在冠脉支架和冠脉球囊之外,转向药物球囊维持科室收入,不失为一种合乎逻辑的选择。

  事实也证明了这一点,据八点健闻了解,集采后3个多月,在一些三甲医院,药物球囊的使用量有明显提升。

  “对一些可用支架也可用药物球囊的手术,集采后医生更倾向于使用药物球囊;或者可用球囊可不用的临界状态,会选择多使用药物球囊。”一位三甲医院心内科医生说。

  如果不能从根本上解决医生的收入问题,那么利益总能找到寻租的空间,还会有新的乱象出现。

  从某种程度上来说,这些集采转型时期出现的阵痛,都是整个医疗体系在为此前不合理的心血管诊疗生态买单。

  想要彻底改变原有的诊疗生态,集采将耗材中的巨大价格水分挤出,只是第一步,更重要的是如何客观评价医生技术的价值,这考验着政策制定者们的智慧。

  朱雪琦丨撰稿

  王晨、徐卓君|责编

  本文首发于微信公众号“八点健闻”(ID:HealthInsight)

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