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江苏-宿迁太平洋人寿保险公司员工购买自家保险理赔遭拒 !

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  近日,有媒体报道了一起宿迁太平洋人寿保险公司员工购买自家公司保险被坑的纠纷,具体事情经过为:

  宿迁市民陆女士于2018年12月29号,经人介绍到太平洋人寿保险宿迁支公司做业务员。为了完成业绩,在一名老业务员推荐下,入职第二天,她就为自己购买了四份保险,其中一份是金诺人生重大疾病保险,连续交满20年,每年交费4000元。

  

  陆女士说老业务员就是跟我口头讲,只要发生什么病都报。半年过后陆女士要求申请才拿到合同。由于合同很多专业内容,陆女士并没有细看。在保险公司干了一年左右,因为业绩完不成,陆女士就离职了。

  

  今年2月,陆女士到宿迁、南京的医院检查,最终被确诊为慢性肾功能衰竭氮质血症期,需要长期服药,每个月费用在3000元左右。

  这时,陆女士找到保险公司要求理赔。可对方却表示,慢性肾衰理赔,还必须要满足:肾小球过滤率小于25%,肌酐大于442微摩尔每升以及病情持续180天这三个条件,目前陆女士一个条件也对不上,所以无法理赔。

  

  陆女士表示,这份保险合同上对于慢性肾衰的解释,除了病情持续180天她可以看懂,其他两个条件都是英文字母及数字,她根本看不懂。

  她还表示,买保险时,业务员并未告知一定要对上这些条件,确诊为尿毒症才可以理赔。

  对于事关理赔的保险条款,客户不问,保险公司就可以不讲吗?

  宿迁市银保监局工作人员说:“说清楚确实是应该说清楚,重要的条款应该都是要告知的啊。”

  

  律师表示“虽然在保险条款里约定了这个肾方面的疾病,只有达到尿毒症标准才可以理赔,但是如果因为你保险公司没有尽到如实告知义务,因此应当作出对你保险公司不利的解释,也就是应当去理赔。”

  

  小编在查询相关信息时看见

  在今年1月份

  太平洋财险宿迁中支

  因套取费用、财务数据不真实

  被罚款25万元

  银保监会网站公告,因利用保险代理机构虚构保险中介业务套取费用、财务数据不真实,太平洋财产保险股份有限公司宿迁中心支公司(下称“太平洋财险宿迁中支”)被罚款25万元,时任太平洋财险宿迁中支副总经理(主持工作)胡建国被警告,并罚款4万元。

  

  行政处罚决定书显示,经查,太平洋财险宿迁中支存在以下违法行为:

  一、利用保险代理机构虚构保险中介业务套取费用。2017年3月10日,太平洋财险宿迁中支与江苏一迪保险代理有限公司宿迁分公司(以下简称一迪保代宿迁分公司)签订专业保险代理协议。2019年6月14日、9月9日,太平洋财险宿迁中支与一迪保代宿迁分公司完成手续费结算。其中,太平洋财险宿迁中支将其部分直接车商险业务虚挂在一迪保代宿迁分公司,涉及保费317195.35元,套取手续费76603.78元。

  二、财务数据不真实。2019年2月20日,太平洋财险宿迁中支与XX科技公司签订了服务协议,XX科技公司向太平洋财险宿迁中支投保客户提供救援、代驾、洗车、保养等增值服务。2019年7月23日、9月25日、2020年2月3日,太平洋财险宿迁中支以技术服务费的形式报销费用519154元,但XX科技公司实际未向客户提供增值服务,而是通过增值服务变现的形式将费用返还给部分客户,金额合计311492.4元,并计入《保险机构费用明细表》咨询费科目,与上述增值服务变现不一致,导致财务数据不真实。

  综上,中国银保监会宿迁监管分局决定作出如下行政处罚:上述利用保险代理机构虚构保险中介业务套取费用行为,违反了《中华人民共和国保险法》第一百一十六条第(十)项的规定,根据《中华人民共和国保险法》第一百六十一条,决定对太平洋财产保险股份有限公司宿迁中心支公司处以人民币5万元罚款。

  上述财务数据不真实行为,违反了《中华人民共和国保险法》第八十六条第二款的规定,根据《中华人民共和国保险法》第一百七十条第(一)项,决定对太平洋财产保险股份有限公司宿迁中心支公司处以人民币20万元罚款。

  综上,中国银保监会宿迁监管分局决定对太平洋财产保险股份有限公司宿迁中心支公司处以人民币25万元罚款。

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