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“沪惠保”如何理赔?哪些不能报销?来看专业解读

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  “沪惠保”上市以来,许多上海市基本医保参保人热情参与。不同于其他商业医疗保险,“沪惠保”作为一款创新产品,不限既往症、不限年龄均可投保,低价亲民,可以用医保个账历年余额支付保险费,并且可以为直系亲属购买,为更多市民提供了参与商业医疗保险、在医保以外新增一份大额商业医疗保障的选择。

  投保过程中,部分参保人对该产品提出了一些疑问,一些网络传言也对“沪惠保”提出了一些质疑。现就大家关心的热点问题,沪惠保推出新一期的热点问答。

  

  Q1

  “沪惠保”与一般商业保险有什么

  关系?

  “沪惠保”也是一款商业医疗保险产品,和市场上的其他商业医疗保险产品的投保条件、保障范围各不相同,是针对不同人群的多样化需求进行设计的创新保险产品。“沪惠保”产品提供客户增加自身医疗保障的一种新的选择,同时它可以和其他商业险形成医疗保障组合,满足不同人群对商业保险的多样化需求。

  Q2

  “沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用

  提及的保险金2万元的免赔额是单次住

  院计算还是年度累计计算?

  该免赔2万元是年度累计计算,如果参保人在一个保单年度多次住院,免赔额是累计计算的

  Q3

  不在医院住院票据中的自费费用

  是否能报销?

  住院期间在院外购买的药品或手术器材的费用不能报销,但是客户因罹患沪惠保产品所涵盖的13种高发恶性肿瘤和3种罕见病在条款约定医院门诊或药店购买符合适应症范围的21种高额特定药品费用属于保障范围的。也就是说,符合上述条件,在住院期间外购的21种高额特定药品费用,可通过特定高额药品费这项责任报销。

  特定重大疾病:包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

  罕见病:包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA 型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)"

  Q4

  住院自费药品费是否属于

  报销范围?

  是属于保障范围。住院自费医疗费用包括医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费等三项自费费用,是纳入“沪惠保”保障的。

  Q5

  与工会的互助保障项目是否重叠?

  自负费用和自费费用有什么区别?

  是互为补充的关系。工会的互助保障项目保障的主要是“医保范围内”的自负费用,“沪惠保”保障的是“医保范围外”的自费费用,二者是互补的、不重叠的。对于“医保范围内”的自负费用,就是说属于本市基本医疗保险支付的,但因为受报销比例的规定,有一定比例属于必须由患者自己负担的费用,这部分与通常说的医保范围外的自费药品、耗材等,还是有明显区别的,不在“沪惠保”报销范围。

  自负是医保范围内需要个人承担的部分,不属于“沪惠保”的保障范围。自费是不属于医保范围内,完全由个人承担的部分。“沪惠保”产品中包括:1. 特定住院自费医疗费用保险金(医保范围外的特定药品、检查检验费和手术材料费等3项自费费用);2. 特定高额药品费用保险金;3. 质子、重离子医疗保险金。

  Q6

  请问完成投保后,如何查询

  我的订单?

  您可通过“沪惠保”公众号——服务中心——订单查询,查询您的订单信息。为了保障客户的信息安全,查询前需要录入缴费人手机号进行验证登录。

  理赔案例示意

  市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”,在保单生效日后,确诊癌症并入院进行治疗,产生费用如下:(注:以下案例所有内容为假设,仅根据上海本地政策予以举例说明)

  出险

  住院治疗

  首次住院医疗费用为28万,其中医保范围内16.2万,按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后,X女士需要自负2.43万元,这部分不在“沪惠保”保障范围;同时需要自费11.8万元,这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

  特定高额外购药品

  另外,X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗,费用30万/年。

  理赔

  X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请,经保险公司审核后符合理赔规定,按合同约定活动约定获得相应赔偿金。

  责任一:特定住院自费医疗费用保险金

  自费费用=(11.8万元-2万元免赔额)*70%=6.86万元

  责任二:特定高额药品费用保险金

  特药费用=(30万-0元免赔额)*70%=21万元

  花115元购买的“沪惠保”,

  可获得赔付:6.86万+21万=27.86万元

  

  微信编辑:大伟

  本文来源:沪惠保

  题图来源:文内图

  “申声”来啦!

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