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神经病例的集合地。
病例资料
患者男，13岁，既往长期步态不稳。24小时内出现2次左侧偏瘫和构音障碍急性发作，无感觉障碍。每次发作症状持续近60分钟才完全缓解。既往无类似事件发作。第2次发作后，查体示：构音障碍、扁平外翻足、跟腱紧绷，双侧肢体振动觉、精细触觉减退（从脚趾至胫骨中部），双侧膝反射和跟腱反射消失。双足背屈无力（4/5级）。无肌肉萎缩。
入院时，患者进行代谢全套、全血细胞计数、红细胞沉降率、CRP、血凝功能等检查正常范围。CTA不支持颅内外动脉夹层。MRI示双侧对称性幕上脑白质和胼胝体弥散受限及T2WI高信号。腰穿检查：细胞数正常、寡克隆带（-）、病原学检查未见异常。
患者自诉总是用足外侧进行走路，对比其他儿童行走显得笨拙，但是无运动发育迟滞。家族中，母亲存在腱反射消失、手部震颤和平衡障碍。弟弟有注意缺陷/多动障碍且同样有步态异常。
DWI示双侧对称性幕上白质弥散受限（相应部位ADC减低，未提供）；T2WI示双侧对称性幕上白质高信号，但U型纤维保留。
答案是X连锁腓骨肌萎缩症
患者查体符合周围神经损害，临床表现上又叠加了“卒中样发作”，影像学表现为双侧对称性幕上白质弥散受限，高度提示CMTX诊断。
基因检查结果GJB1基因突变（c.227t>G），GJB1基因突变与1型CMTX1有关，因此是致病突变。
01
腓骨肌萎缩症（CMT）
腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease, CMT）亦称遗传性运动感觉神经病，由法国神经病学家Charcot和Marie以及英国神经病学家Tooth于1886年率先报道。CMT是临床最常见的、具有高度临床异质性和遗传异质性的周围神经系统单基因遗传病，患病率约为1/2500。其遗传方式包括常染色体显性、隐性、性连锁（即CMTX）以及线粒体基因突变导致的母系遗传。
通常于儿童期或青少年期发病，临床主要表现为慢性进行性四肢远端肌无力和肌萎缩、感觉减退和腱反射消失，伴高弓足和脊柱侧弯等骨骼畸形。多数患者疾病进展缓慢，出现轻至中度功能损害，但不影响预期寿命。
02
X连锁腓骨肌萎缩症1型（CMTX1）
CMTX1是CMTX中最常见的类型，由GJB1基因突变所致。GJB1基因编码缝隙连接蛋白-32（connexin 32, CX32）。CX32由283个氨基酸组成，近80%GJB1突变为错义突变。
Connexin 32和GJB1突变
CX32构成细胞间小分子和离子运动的缝隙连接通道。其表达于周围神经系统的施万细胞中，在髓鞘之间形成缝隙连接。因而CMTX1主要临床表现为脱髓鞘或者轴索型周围神经病。此外，CX32可也表达于中枢神经系统的少突胶质细胞中，联接少突胶质细胞和星形胶质细胞。CMTX1出现中枢神经系统受累可能于这些分子机制相关。
中枢神经系统受累—卒中样发作，是CMTX1的特征性表现。通常表现为瘫痪、构音障碍、吞咽困难、共济失调、呼吸困难、嗜睡和行为异常。持续性中枢神经系统受累（如Babinski征和听觉损害）也比较常见。
MRI表现为双侧融合性的T2/DWI高信号病灶，主要位于半卵圆后部和胼胝体压部，有时可累及小脑中脚，无强化。病灶特点为白质受累，皮层下U型纤维保留。异常信号可持续数月，可自发缓解。CMTX1的神经系统亚型预后较好，没有证据支持激素或其他免疫制剂有效。
患者男，12岁，连续卒中样发作。首次发作：颅脑FLAIR示双侧半卵圆对称性高信号（A），相应区域ADC低信号（B）；T2WI示胼胝体压部高信号（C），相应区域ADC低信号（D）。第2次发作：首次发作的相同区域FLAIR高信号（E）和ADC低信号（F）；11周随访时：FLAIR异常信号部分消退（G），ADC信号恢复正常（H）。
鉴别诊断
▎MELAS
卒中样发作的神经肌肉疾病患者也要想到线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）。同样也是青少年发病、卒中样发作，可出现T2/DWI高信号。
然MELAS往往有生长发育障碍（如身材矮小、神经性耳聋），发病时血清和脑脊液乳酸水平增高。此外，MRI病灶存在一定特征，沿脑回分布的皮层及皮层下T2/DWI高信号。
▎RESLES
影像上出现胼胝体压部病变时，需要与可逆性胼胝体压部病变综合（RESLES）鉴别。RESLES常继发于急性或亚急性脑炎/脑病、抗癫痫药物过量或突然撤药、低血糖、高原性脑水肿等。
病灶局限于胼胝体压部，呈椭圆形或回旋镖样，边界清晰，无周围水肿及占位效应。此外，影像上还可出现胼胝体外—皮层下白质受累。然该病无周围神经损害及卒中样发作，而呈现出脑炎/脑病表现。
▎X-连锁肾上腺白质营养不良：
X-连锁肾上腺白质营养不良是一种X连锁隐性遗传病，主要累及肾上腺和脑白质，半数以上在儿童或青少年期起病。
主要临床表现为进行性精神运动障碍、视力和听力下降、肾上腺皮质功能低下。
MRI特点为T2WI和FLAIR序列呈现双侧顶枕叶白质对称性分布的“蝴蝶翼样”高信号，由后向前发展。该病缓慢进展，无卒中样发作，影像学上皮层下U型纤维受累且病灶进行性加重可与CMTX1鉴别。
当CMTX1患者肌萎缩不明显时，典型临床表现如鹤腿、弓形足、马蹄内翻足等缺如。如果临床表现为反复卒中样发作且症状存在一定波动，而影像上表现为白质异常信号时（尤以半卵圆后部和胼胝体压部明显时），CMTX1需要纳入诊断范围中。
参考文献
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[3].Yuan JH, Sakiyama Y, Hashiguchi A, Ando M, Okamoto Y, Yoshimura A, Higuchi Y, Takashima H. Genetic and phenotypic profile of 112 patients with X-linked Charcot–Marie–Tooth disease type 1. Eur. J. Neurol. 2018 12;2512(12).
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：路遥知马力
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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