身体有问题，还能买到保险吗？

首发于公众号「尹娜」，本文是「尹娜」第 115 篇原创

买健康险之前，娜姐一定会问客户身体情况如何。梳理健康告知内容的过程中，大家会有各种各样的疑问：

1、高血压还能买重疾险吗？
2、体检有异常，医生说没事儿，买保险有影响吗？
3、做过乳腺纤维瘤手术，买重疾险会被除外乳腺疾病吗？
4、病历找不到了怎么办？

一、为什么买保险前要梳理健康情况？

投保重疾险、医疗险、寿险时，保险公司都会要求填写「健康问卷」，比如某款重疾险的健康问卷如下：

案例：


娜姐的一位客户，2个月前体检第一次发现有心电图ST波改变，他没有到专科医院复查，心脏也没有不适。买这款重疾险时，要不要告知告知给保险公司呢？要的。因为保险公司问到了这个问题：“近2年内是否做过X光、CT检查、磁共振检查、心电图、活体组织检查、血清、超声波、内窥镜等检查？”

保险公司为什么要问被保险人的身体情况呢？因为被保险人现在身体情况如何，直接关系到将来发生重疾的概率，也就关系到保险公司赔付的几率。

比如一位心脏有异常的客户，跟一位心脏完全正常的客户相比，谁将来发生心脏类大病的概率高？如果现在心脏有异常，保险公司需要评估，是否会显著增加心脏类重疾的概率。如果会，保险公司就可能不同意承保这位客户（拒保），或是对这位客户的保单增加保费（加费），或是延期至客户心脏恢复正常再投保（延期）。

《保险法》明确规定在合同订立时，投保人对已知的情况有如实告知义务，如故意不如实告知，保险公司有权解除合同。理赔纠纷，很多与未如实告知有关。比如法院的裁判文书网上这个理赔纠纷：

平安人寿对刘伟光的甲状腺癌拒赔，是按照《保险法》第16条，投保人未如实告知的，保险公司有权解除合同，并且对之前发生的保险事故不予赔偿。

《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

《中华人民共和国保险法》司法解释（二） 第五条：保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

所以在投保健康险之前，对照着保险公司的健康问卷，好好梳理一遍自己的健康情况，并做好如实告知，既是订立商业合同的需要，也是为了维护自己的理赔权益。

二、如何做好「健康告知」？

是过往所有的就医经历都要告知给保险公司吗？比如有客户问：

1、拔过智齿要告知吗？
2、肺炎发烧在门诊打过点滴要告知吗？
3、小时候住院做过阑尾手术要告知吗？

根据娜姐的经验，上面三种情况，绝大多数保险公司都不会问询，所以基本都无需告知。但仍要具体问题具体分析，以保险公司的健康问卷为准。比如某款重疾险关于住院的问题是这样的：“您是否曾或正在接受或准备接受任何……手术或住院护理？”，那么对于第3条中的阑尾手术，就需要告知。

01 问什么答什么

中国大陆是「有限」告知原则，保险公司问到的问题就回答，没问到的不回答。

《中华人民共和国保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

《中华人民共和国保险法》司法解释（二） 第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。

所以我们梳理健康情况，是针对保险公司问到的情况梳理，而不是

02 概括性问题不用答

如果保险公司对投保人的健康问询，没有提出明确、具体的的询问，比如“其它”、“除此之外”这样的询问，是无效的，我们不用管它。比如某款香港重疾险最后一个健康问询是这样的：

香港实行的是“无限告知”原则，所以这一题要回答。如果大陆保险中有这样的问询，不用理会。

《中华人民共和国保险法》司法解释（二） 第六条：保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

03 健康告知必须提交病历吗？

一般来说，要提交病历，作为保险公司的核保依据。投保人交了病历，也避免了自己记忆与实际情况有偏差，导致未能做好如实告知，给将来理赔留下隐患。

根据我国《医疗机构病历管理规定》第二十九条，门诊病历最少保存15年，住院病历保存不少于30年。所以一般来说都可以到医院重新打印、复印。

如果实在找不到当时的病历了，要看具体是什么疾病。比如一过性的肺炎住院，其后已经康复，文字告知保险公司即可。比如做过手术，需要针对做过手术的部位进行复查，提交最新的复查报告。

案例：


一位女性客户，五年前在老家做过「乳腺结节」手术，当地医院管理不正规，病历已丢失，有最近两年的乳腺B超。娜姐帮她投保了5家保险公司的重疾险，其中3家都要求必须提交当时手术病历，否则延期至能提供病历为止；2家可以参考B超结果，其中1家发了一份手术问卷，请客户填写后标准体承保。

三、哪些问题会被拒保？

有朋友身体出了问题才想到买保险，他们最担心的就是，万一被保险公司拒保了怎么办？娜姐曾有位朋友，就是在肺部检查出问题后，匆忙投保，并且投保时没有如实告知，他说很怕保险公司不给保。

当风险靠近时会更认识到保险的重要性，但如果已经有了较严重的问题，的确会被拒保，娜姐陪着客户被重疾险拒保的经历包括：较大肝结节、宫颈原位癌、变大的肺结节、糖尿病、尿潜血等。

保险公司拒保这些客户，就好比我们买房时不会买危楼。所以要趁着身体好，早做规划，不要等到身体出了问题，风险显著增加时，陷入被动境地。

一般来说，保险公司的核保标准大同小异，比如对高血压、冠心病患者或是得过癌症的客户，都不接受投保重疾险、医疗险。但如果不是已经确诊大病等原则性问题，可以通过「加费」、「除外」方式承保，一些不影响健康险核保的小问题，可能「标准体」承保。

保险公司针对重疾险的五种核保结果：

1、标准体：身体情况较好，保险合同生效并过了等待期后，得了保险合同中规定的任一种重疾，都可以赔付。身体情况好，不一定是完全没看过病、体检报告中完全没有任何问题，而是这些问题都是小问题，不会增加重疾风险，比如一过性的肺炎，或是体检报告显示有乳腺增生，买重疾险都可以标准体承保。

2、加费：身体有些问题，但不是很严重，比如血压轻微偏高、心脏尖瓣轻度反流等，保险公司认为重疾风险比健康人高，因此在标准保费的基础上多收一些保费承保。保险合同生效并过了等待期后，得了保险合同中规定的任一种重疾，也都可以赔付。

3、除外：身体有些问题，并且保险公司认为引发某些重疾的可能性很高，比如甲状腺结节、乳腺结节，会除外甲状腺癌、乳腺癌承保，保险合同生效并过了等待期后，得了甲状腺癌、乳腺癌，不能理赔；得了其他任一种重疾，都可以赔付。

4、延期：暂时不能接受投保，比如肝部有性质不明的阴影、或是不明原因的淋巴结肿大，保险公司无法判断有多大风险，要求客户明确疾病原因、性质后再来投保，或是观察一段时间（比如3个月、6个月），看身体情况如何再投保。

5、拒保：保险公司认为身体情况不好，引发重疾的风险较大，比如有客户动脉粥样硬化，或是肝上有结节，保险公司不能接受投保申请。

各家保司对具体问题的处理也不尽相同。比如娜姐有位客户血压偏高，帮他询问了数十家保险公司，大部分给出的结论都是拒保，但有一家保司给予加费承保。所以多试几家公司，说不定能找到可以投保的产品。

就不同险种来说，医疗险核保一般比重疾险严格，比如某位客户体检报告中有乳腺增生，投保重疾险是「标准体」，投保医疗险则被除外乳腺类疾病。

四、身体异常，怎么买保险？

以现在社会的工作压力和体检的频次，完全没有异常的人很少，只是异常项目多少、轻重的区别罢了。有异常，该怎么买保险呢？

01 选择最优核保结果

（1）先看有没有可能标准体承保

适用于不严重的情况。比如某位客户有肝血管瘤，3cm大，很多保险公司（包括线上产品和线下产品）都可以标准体承保，无需加费，也不会除外肝部疾病。这类客户有选择权，在众多产品中优选保障责任、保费都合意的即可。

（2） 优先选择在合理范围内加费承保

适用于略严重的情况。比如某位客户体重指数32，有中度脂肪肝，尿酸还偏高。过度肥胖容易引发一系列的心血管及代谢系统疾病，很多保险公司拒保，部分保险公司可以加费15%承保。

加费承保虽然提高了保费标准，但合同中所列的全部疾病都能保障在内，相当于提高成本保全了品质，比「除外承保」好很多。

（3）不能加费承保，选择除外承保

适用于较严重的情况。这里的较严重，指的是引发大病风险的概率。比如娜姐有甲状腺结节，无论是体检还是到三甲医院做复查，医生都会告诉我没事儿，每年复查一次即可。

但从保险公司核保角度看，相比没有结节的人，有结节的人患甲状腺恶性肿瘤的风险大的多，重疾险、医疗险都会除外甲状腺疾病承保。这项风险，就只能自己承担了。

再比如一位客户做过先天性心脏室间隔缺损手术，最新心脏彩超显示有三尖瓣轻度反流，投保重疾险时，大部分保险公司拒保，有两家可以除外心脏瓣膜疾病承保。这已经是最好的核保结果了。

02 如何寻找最优核保结果

（1）预核保

适合体况较复杂的情况。一般来说，我们先投保，保险公司收到投保申请单及病历资料后，才核保。但有的保险公司提供预核保服务，在申请投保之前，先把体检报告、病历交给保险公司，保司先给出可能的核保结论，我们满意再投保。预核保可以避免留下被拒保、延期的记录。

但不是所有公司的预核保都非常准确，因为有的保司做预核保的是运营部门，而不是核保部门，所以发生过预核保通过后，实际核保时被拒保的情况。

去年明亚上线了“核保前置”系统，有十来家保司参与其中，都由核保部门做预核保，核保结论对保司有约束性，这才真正把预核保做实了。

（2）多家投保

多找几家公司，同时投保，哪家核保结果好，就选择哪家。操作上麻烦点，选择线上产品的人工核保，或是自己同时对接多家公司，会比较麻烦。但如果投保的是线下产品，并且有专业的经纪人服务，对客户来说只是多签几个字的问题。

如果有核保疑问，可以留言或私聊，具体问题具体分析。

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尹娜 人民大学本硕丨经济学
金融行业10余年
曾任某国有银行团队主管
明亚保险经纪资深合伙人丨TOT 丨MDRT
专注中产及高净值人群理财服务
公众号「尹娜」作者
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