几个月就肝硬化了？慢性乙肝是如何一步步发展变坏的？医生告诉你

时间回到2019年6月，距离写这篇文章的时间，还不到两年。

如果可以的话，时光倒流是多么美好的一件事。那时候，世界上还没有新冠肺炎这种病，他也没有肝硬化。

这是一个普通的患者，看病时，他提供了当地医院的检查报告单，显示谷丙转氨酶升高而其他指标基本正常。

患者说，他患有乙肝好多年，想在我们这里系统地检查一下，看看该怎么治疗。

详细地了解了一下他的情况：

患者男性，34岁，一名普通的职员，喜欢熬夜，10多年前发现自己有乙肝，当时是乙肝大三阳。

和大多数乙肝患者一样，发现有乙肝的时候，他也紧张了一阵子，但后来查了几次肝功能都是正常的，也就没当回事。

他会不定期地复查一下，偶尔，也有肝功能异常。肝功能异常的时候，会吃一点中药或者吃西药，转氨酶降下来之后，又不去管它了。

这是大多数人乙肝病毒感染者都有过的心理和经历。朋友们，看到这里就应该记住了：看自己的肝脏有没有问题，不是说转氨酶正常了就没事，或者说，发现转氨酶用一些保康药把它降下来，就万事大吉了。

乙肝，是一种需要患者制定个性化管理方案的慢性疾病。如果管理得好，能及时发现问题和解决问题；要是管理得不好，有一天突然病情变化，也可能完全不知情，从而错过最佳的治疗时机。

既往的情况

患者既往是乙肝大三阳，多次不定期地复查过肝功能，有时也会查一下乙肝病毒DNA（HBVDNA）。他的谷丙转氨酶经常在80 IU上下波动，乙肝病毒DNA一般来说都是比较高的，通常是在5次方以上。

后来，有一次检查两对半，变成了乙肝小三阳（属于自发的e抗原血清学转换）。期间，他也吃过恩替卡韦，大概吃了几个月，病毒下降到检测不出来，就自行停药了。

他也断断续续地吃过一些中药。当地经常有热心的亲朋好友，推荐各种“有名”的中医或者民间医生。

就诊时的情况

根据患者的要求，他来就诊的时候，我把能够评估他目前肝病病情的有关检查，基本都做了一下。

• 1、乙肝两对半

乙肝两对半显示的是乙肝小三阳，乙肝表面抗原滴度还挺高的，大于250。这个数值，通常是表面抗原高到无法用准确的数字来表示的情况（和仪器有关）。不过，乙肝表面抗原高并不代表病情严重。

• 2、乙肝病毒DNA

乙肝病毒DNA，用的是普通的核酸检测方法，结果是2.43乘以10的6次方，也就是每毫升血液243万国际单位。

对于乙肝小三阳来说，这个水平的病毒量是比较高的。一般的小三阳，血液中应该是检测不到乙肝病毒DNA的，如果能够检测到，说明乙肝病毒可能已经发生了变异。

• 3、血常规

血常规检查，是为了看白细胞、血小板和红细胞计数的，其中最重要的是看血小板计数。因为血小板如果长期下降或者有下降的趋势，提示和肝纤维化、肝硬化有一定的关系。

日本的研究人员曾做过相关的研究，认为血小板减少和肝硬化的发生有一定的相关性，所以大家要引起重视，他们觉得血小板最好应该高于160。

不过，看到这里大家会有疑问，因为我们一般在检查报告单上，看到的血小板参考值一般是125~350之间。很少有人注意到125~159这个数值之间，可能也会存在问题（这里龙医生主要关注慢性肝病患者的问题，其他患者请不要对号入座）。

这位患者的血小板计数是149，当时我也觉得患者这个数值有点偏低，要让他注意一下，定期复查。

• 4、肿瘤标志物

肿瘤标志物的检查，肝癌主要看的是甲胎蛋白（AFP）及甲胎蛋白异质体。

根据患者的要求，他想全面检查一下。于是查了个男性肿瘤标志物的套餐，里面除了甲胎蛋白之外还有癌胚抗原（CEA）、糖链抗原199（CA-199）、总前列腺特异性抗原和游离前列腺特异性抗原，等等。

结果问题不大。

CA-199略高一些，这是一种低聚糖肿瘤相关抗原，是细胞膜上的糖脂质，这个指标对胰腺癌的敏感性比较高，胃癌、直肠癌、结肠癌、胆囊癌、胆管癌、胆囊癌的阳性率也比较高，而肝癌的阳性率比较低。轻微升高可能和消化系统的炎症有关，后来检查有糜烂性胃炎。

• 5、血液生化

血液的基础生化，也叫大生化检测，不但包括肝功能，还包括肾功能、血脂、电解质、心肌酶、血糖，等等。

患者的谷丙转氨酶是83，其他指标基本上是正常的。

这里要提醒的一点是，像这种相对来说没有多大异常的报告单，迷惑性更大，患者往往会觉得自己的身体还算健康，对乙肝不再重视。乙肝患者最重要的还是看谷丙转氨酶的指标，有的人只是单纯谷氨酰转肽酶升高，这跟乙肝关系不大。

所以，患者的谷丙转氨酶指标升高，提示他目前有肝炎活动，处于活动期。由于既往有过反复谷丙转氨酶升高的历史，考虑有慢性的、反复的肝细胞损伤。

谷丙转氨酶是所有的肝功能指标里面最重要的一种。世界上各个国家的慢性乙肝防治指南，基本上都将谷丙转氨酶值作为是否抗病毒治疗的重要依据。

我国以前的指南认为，谷丙转氨酶要超过两倍正常值上限，才能抗病毒治疗，但现在不这么认为。

现在认为，如果谷丙转氨酶反复升高，排除其他原因引起的，同时乙肝病毒DNA阳性，就需要抗病毒治疗。

这位患者的乙肝病毒DNA高，加上长期的、反复的谷丙转氨酶升高，是抗病毒治疗的绝对指征！

而且，对于乙肝小三阳来说，由于考虑病毒变异等情况，是更加需要抗病毒治疗的，且治疗时间要更加长一些，目前还没有很好的停药时间点和标准。

大多数人认为，只有到乙肝表面抗原转阴才考虑停药，否则的话需要长期服药。也有些人认为，将来可能会将乙肝表面抗原低到一定的程度作为停药的指标，或者说在符合长效干扰素使用条件的情况下，考虑把口服抗病毒药停了，再接着用长效干扰素治疗一年，以追求“临床治愈”，然后再考虑停药。

• 6、彩超

肝脏大小、形态正常，实质回声增粗、增强，肝内血管显示清晰，未见明显占位病变，门静脉主干内径11毫米，脾脏厚3.2cm。这个检查跟一般的慢性乙肝患者基本上是差不多的，还达不到肝硬化的程度。

治疗

前面已经说过，按患者的情况绝对需要抗病毒治疗，当时也给患者做了详细的解释工作，他也认可我的说法，对用药没有顾虑，并保证能够按时服药。

于是给患者采用了恩替卡韦抗病毒治疗的方案，同时服用保肝药一个月。服药后，1~3个月期间，患者复查肝功能逐渐恢复正常，乙肝病毒DNA也明显下降。

治疗很顺利，效果很好。

在治疗期间，患者偶尔会问一些问题，考虑到患者有自行停药的习惯，总是叮嘱他应该长期服用，千万不可停药。

空白的一年

2020年疫情来临，很多患者只能在当地复查，受很多因素的影响，很多患者无奈停药！相信乙肝患者都深有体会。

从2020年6月，到2021年4月，这10个月的期间，患者未再联系龙医生。

我查过2020年6月最后的信息，患者问了一些相关的问题。

有一次，患者竟然问我，他吃的药叫什么名字，说让人帮忙来我们医院开药，但是后来印象中好像并没有来。

当时，我问他是不是没有规律吃药，并叮嘱他一定要每天坚持吃药，不然，很容易产生耐药，或者肝炎复发，或者肝炎进一步发展。

后来才知道，他嫌吃药麻烦，又间断地吃了一些中药，再次自行把抗病毒药停了。

复诊

2021年的4月1日，愚人节。

患者突然发个信息过来，说：我这次的检查结果特别不好，想让你帮我看一下。

然后，他就发了检查报告单给我。

B超提示肝回声增粗，脾脏增大，厚度是4.5cm。看到这个检查的时候，有点不相信自己的眼睛。

其他的检查同样糟糕。

肝纤维化4项指标全部升高。血液生化检查提示白蛋白减少，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶都是升高的。其中，谷丙转氨酶升高达1022，这些指标提示严重的肝损害。

我让他尽快来医院，住院治疗。

确定肝硬化

很明显，患者目前是慢性乙肝急性发作，为了确定有没有肝硬化。在不接受肝穿的情况下，先给他做了一个肝脏的增强磁共振。

• 增强磁共振所见

肝脏大小正常，局部肝脏边缘略显凹凸不平，信号不均匀，可见网格状改变，肝脏内可见弥漫性的增生结节，脾肿大。

这些都是肝硬化的改变，证据确凿。

从两年前接受抗病毒治疗，那时候的脾脏厚度是3.2，到现在的脾脏厚度4.5；从肝脏的实质回声增粗，没有肝硬化的依据，到现在证据确凿的肝硬化表现。

只用了很短的时间。

从慢性肝炎到肝硬化，需要多长时间？

慢性肝炎、肝硬化、肝癌的变化过程，就是所谓的慢性肝病的“三部曲”，而这三部曲中最基础的因素，是反复的慢性肝炎活动。如果不能控制这种肝炎活动，后面发生肝纤维化和肝硬化，几乎不可避免。

但很多人并不知道到底需要多久，其实最短的时间，6个月就足够了。

那么，肝纤维化是怎么形成的呢？

肝纤维化是一种病理状态，是肝细胞周围的基质细胞和组织，也就是纤维结缔组织增生导致的。

肝纤维化并不是一种疾病，这是乙肝的对炎症的一种修复反应，正常情况下，假如有肝细胞炎症，都会有不同程度的肝纤维化伴随。

如果肝脏的炎症及时终止，肝脏的这些增生的结缔组织会逐渐地吸收。如果肝脏反复炎症，则结缔组织会越来越多，这些组织其实就是疤痕组织，晚期肝纤维化和肝硬化，就是这些组织增多导致肝脏的结构变形引起的。

最终，肝硬化的形成有两个标志，第1个是再生结节，第2个是假小叶的形成。

这些变化，最终会导致肝脏的血管扭曲，压力增大，从而导致门静脉高压，进一步又导致内脏充血，引起食管-胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病等并发症。

如何预防肝硬化？

很显然，乙肝导致最终的肝硬化，根本的原因是乙肝病毒及其复制，首先是反复的炎症，其次是瘢痕组织的逐渐增多。

抗病毒治疗，是所有治疗里面最核心的环节，病毒下降到最低水平，人体针对病毒的免疫反应也会终止。这样的话，在不发生炎症的情况下，极少有发生肝硬化和肝癌变化的，特殊情况除外。特殊情况可能跟遗传和其他因素有关，比如肥胖、酗酒、抽烟，等等。

因此，预防肝硬化，要从以下几个环节着手。

• 第一、是坚持抗病毒治疗。

一定要使用强效的、耐药可能性小的抗病毒药物。

目前，一线的抗病毒药有4种：注射用的长效干扰素，口服的恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和富马酸替诺福韦丙酚替诺福韦（TAF）。

• 第二、避免劳累和熬夜。

这是生活方式的问题，肝脏每天都需要有一定的时间进行自我修复，通常发生在夜间11:00~1:00之间。如果这段时间没有入睡，很可能肝脏会一直处在忙碌状态，肝脏负担加重，很容易引起肝炎发作。

• 第三、尽量戒酒戒烟

酒精是损害肝细胞的独立的因素，乙肝如果再喝酒，其对肝细胞的损伤是不言而喻的。所以，乙肝患者是需要忌酒，绝对不是说少喝一点。

吸烟和肝纤维化有一定的关系，减少吸烟能够延缓肝纤维化的发生，也能够在肝硬化发生的过程中，加快肝脏的修复和纤维化组织的减少。

不要乱吃药

不要乱吃药，不仅仅包括不能吃中药，还包括不要随意吃一些消炎药或者解热镇痛药，这些药物都对肝有一定的影响，但是在该治疗疾病的时候，还是要吃的。

最大的问题是，很多不需要吃药的人却喜欢去吃中药，认为这个对肝脏没有什么损害。其实，中药的成分非常复杂，目前已经发现很多的中药都对肝有一定的伤害。

中药引起的肝损害，导致了很多悲剧的发生，最严重的是导致肝衰竭。另外，不被人发现的潜在肝损害，很容易掩盖病情，使人忽略了抗病毒治疗的重要性。

饮食保健

很多人关注饮食保健，认为需要忌口，其实大可不必。相反，肝病的患者应该注意营养的多样化摄入，保证充足的蛋白质食物，多吃鸡蛋、瘦肉和鱼，多吃蔬菜和水果。避免重口味的食物，少吃火锅，不吃动物内脏，少吃动物油，等等。

汤汤水水的食物多喝一些，具体的食物没有过多的推荐。如果尿酸不高的话，可以多吃一些菌类的食物。

对于有肥胖的人来说，要注意控制脂肪的摄入，适当的活动以减少能量的蓄积，保持正常的体重。

脂肪肝合并乙肝，是使病情加重的因素之一但在减肥的过程中，切忌太过于急躁，应该让体重慢慢地降下来。

抗肝纤维化治疗有没有用？

肝纤维化是在对慢性、反复的肝细胞损伤的做出修复反应的情况下，产生的肝脏结缔组织过度沉积，事实上结是疤痕形成的一种类型。

在正常的情况下，当肝细胞有损伤坏死以后，由于肝脏的修复功能很强，再生的肝细胞可以取代并修复受损的肝脏。但如果反复的肝损伤，肝纤维化则会进一步的发展并破坏肝脏的结构，导致原先规律排列的肝细胞不再那么规则的，最终也会导致肝功能损伤。

当肝脏的结构广泛地遭到破坏，同时发生血管扭曲，到一定的程度，就会诊断为肝硬化。

肝硬化演变到肝纤维化程度，通常需要超过6个月，但要注意的是，一次严重的肝炎发作，会加快肝硬化的进程。

那么，需不需要抗肝纤维化治疗呢？我们首先要承认的现实是，目前还没有这样的药物出现，最有效的治疗是针对病因进行治疗。

肝纤维化只是肝脏代表对肝损伤的一种反应，对因治疗的策略是消除乙肝、丙肝等慢性肝炎患者体内的病毒，酒精性肝病要戒酒，代谢性肝病要去除重金属，如血色病的去铁治疗和肝豆状核变性的去铜治疗，有胆管疾病导致的胆汁堵塞者，要给胆管减压。

逆转肝纤维化的治疗

有些药物具有一定的作用，但如果长期使用不良反应更大，比如说糖皮质激素和青霉胺，明显是弊大于利的。

一些药物对抗肝纤维化的作用，正在研究当中，比如秋水仙碱、水飞蓟素、熊去氧胆酸、干扰素、多价不饱和磷脂酰胆碱，等等。

肝硬化来势汹汹应该怎样应对呢？

绝不能温柔以待，使用低效的药物，更不能像某些人说的先用差的药物，实在不行再用好的药物，这样往往只能够丧失最好的治疗时机。

最简单粗暴的办法，是使用强效和低耐药的抗病毒药，重拳出击，迅速将乙肝病毒复制降到最低水平，力挽狂澜。

后续

这位患者经过10天的治疗，谷丙转氨酶从1000多降到80以下了，乙肝病毒DNA已由6次方降至3次方，考虑到患者多次停用恩替卡韦，建议患者服用TAF或TDF。患者也有些焦虑，多次谈心后，心理状态也有所好转。

祝这位患者早日康复！

也祝所有的肝病患者，在适当的治疗和保健措施下，能够长期保持健康的生活状态。