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发病到死亡仅 3 天,腹痛,水痘,肝衰竭?恶化迅速,死亡原因究竟是什么?

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  本病例选自丁香园论坛,病例提供者为丁香达人 @fjj112481

  患者:男,31 岁

  简要病史:因「腹胀 3 天伴排便排气停止」于 2014 年 10 月 18 日入院。患者于 3 天前暴食之后感腹胀明显,呈阵发性,伴排气排便停止,食欲减退,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无胸闷、气促,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,遂至急诊就诊。予禁食、开塞露灌肠等对症治疗后效果不佳,予查腹部 CT 提示右输尿管结石可疑,遂拟「腹痛待查:右输尿管结石?」收住泌尿外科。

  体格检查:T 37.9 ℃(腋下),P 83 次/分,R 18 次/分,BP 120/80 mmHg。神志清,精神软,皮肤巩膜无明显黄染,球结膜无充血,浅表淋巴结未及肿大,双肺听诊呼吸音粗,未及明显干湿罗音,心率 83 次/分,律齐,未及病理性杂音及额外心音,全腹部稍紧张,中上腹轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,右肾区轻度叩击痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,四肢肌力 V 级,病理反射未引出。

  辅助检查:

  

  

  

  

  临床诊断:腹痛待查:右输尿管结石?

  治疗经过:入泌尿科给予禁食,头孢唑肟,左氧氟沙星,奥美拉唑,异甘草酸镁对症治疗。

  病情变化:患者一直诉上腹部持续胀痛,但行全腹部 CT 平扫提示实质性脏器未见明显异常征象,局部肠腔积气。泌尿系 CT 平扫加增强未见明显异常。

  10 月 19 日早上查房时发现患者胸背部及双上肢可及散在红色斑疹及水疱,局部脓疱,以上胸部及背部较密集,瘙痒不明显,无畏寒发热,无胸闷气急,无咳嗽咳痰。追问病史近期患者有水痘接触病史,感染科会诊考虑患者腹痛为水痘病毒导致,予隔离并予更昔洛韦治疗。

  10 月 20 日上午 8:20 左右患者自解大便(大便色黄,成形,量少)后突发全身冷汗、神志淡漠,呼吸急促,予心监提示氧饱和度 60 ~ 70%,心率 160 - 180 bpm,BP 105/80 mmHg,予面罩吸氧,补液抗休克等治疗后转 ICU 监护治疗。入 ICU 时患者神志不清,呼之不应,呼吸急促,全身湿冷,面罩吸纯氧下,经皮氧饱和度 83%,血压 65/53 mmHg,心率 163 次/分,全身散在瘀点瘀斑,针刺处渗血。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心音中等。腹部胀气,肝脾肋下未及,肠鸣音两分钟未闻及。

  全院大会诊认为本患者水痘,MDOS,DIC,并发重症病毒性心肌炎可能性大,有继发细菌感染,合并感染性休克可能。

  予气管插管、呼吸机辅助通气,CRRT 支持,积极液体复苏配合血管活性药抗休克,予碳青霉烯类比阿培南针 0.3 g 静滴 q8h 联合莫西沙星 0.4 静滴 qd 抗感染,继续抗病毒治疗,以及乌司他丁抑制炎症反应异甘草酸镁针护肝,奥美拉唑制酸,输注新鲜冰冻血浆,纠正凝血功能障碍,维持水电解质及酸碱平衡治疗。

  10 月 20 日下午 14:09 ,患者突发心跳、呼吸停止,血压及氧饱和度测不出,即刻给行心肺复苏术,配合肾上腺素反复推注,14:18 心率恢复 74 次/分,后逐渐上升至 140 次/分,测血压 95/54 mmHg,自主呼吸恢复 17 次/分,机械通气,吸入纯氧下,经皮氧饱和度 100%。患者深昏迷,血压及心率需极大剂量的肾上腺素维持,血气持续代酸,高乳酸、高钾,CRRT 维持。患者反复存在低血糖表现。

  

  

  

  

  

  10 月 20 日晚 18:30 患者再次出现心跳停止,持续胸外心脏按压,配合肾上腺素反复推注,抢救持续 8 分钟,18:38 心率恢复 132 次/分,测血压 92/51 mmHg,自主呼吸恢复 16 次/分,机械通气,吸入纯氧下,经皮氧饱和度 91%,但患者仍昏迷,全身湿冷,眼球固定,瞳孔直径 5.0 mm,对光反射消失。

  10 月 20 日晚 20:12 患者再次心跳停止,抢救无效死亡。

  患者死亡后延迟的检查报告:

  

  

  患者入 ICU 时的照片:

  

  

  

  本病患者从发病到死亡就三天时间,病情恶化极速,肝功能变化也迅速,顽固性休克严重,患者肝衰竭为什么胆红素不高呢?急性肝衰竭会死得如此之快?肝性脑病表现也没有?水痘会引起肝衰竭吗?

  点击阅读原文,可查看完整答案及尸检结果分析

  题图来源:站友提供

  文内图片:站友提供

  文章审核:张红雷

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