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医院越级手术涉违规,被患者索赔15万丨医案说法

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  案情简介

  患者周某因从高处摔落致左跟骨骨折,被送至镇卫生院就诊,并于就诊当日在未进行消肿的情况下进行了切开复位内固定术。术后由于塌陷跟骨变宽,皮肤张力过大,伤口不能愈合造成感染,周某无法行走。

  就诊5天后周某强行要求出院,出院记录显示:伤口恢复良好,无明显阳性特征,切口包扎固定,无渗出。后周某三次前往市医院住院治疗,先后诊断为左跟骨骨折术后感染、左距下关节骨节性关节炎,并行两次手术治疗,总共住院33天

  患者认为镇卫生院在未能进行消肿的情况下进行手术,没有给予复位,塌陷没有给予处理,且该医院的资质显示该医院为一级医院,该医院无资质进行跟骨骨折切开复位内固定手术,遂起诉至法院要求镇卫生院赔偿其医疗费、误工费、护理费等损失共计15万余元。后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金待伤残鉴定做出后另行诉讼。

  法院审理

  司法鉴定意见认为,镇卫生院在对被鉴定人周某的诊疗过程中存在未告知替代医疗方案、对跟骨骨折的愈合认识不足、治疗措施滞后的过错,该过错与其术后切口感染之间存在因果关系,其原因力为同等原因。

  一审法院认为,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。镇卫生院没有向周某告知替代医疗方案,治疗措施滞后,并与术后切口感染存在因果关系;患者周某在治疗过程中未治愈即强行出院,也存在过错。判决镇卫生院承担50%的责任,赔偿周某医疗费、误工费、护理费等损失共计2.5万余元。

  周某不服,提起上诉,其认为镇卫生院在无资质的前提下进行涉案手术,应当承担全部赔偿责任,并申请重新鉴定。

  二审法院认为,周某未提供相应证据足以推翻司法鉴定,故不予准许重新鉴定。镇卫生院可以开展一、二级手术,涉案跟骨骨折切开复位内固定手术属于三级手术,镇卫生院未充分提交有权实施该级别手术的证据,应该承担举证不能的不利后果。综合全案证据判断,因周某在治疗过程中未治愈即强行出院,不完全配合镇卫生院的治疗,本身也应自担一部分责任,故改判镇卫生院承担70%的赔偿责任,赔偿周某医疗费、误工费、护理费等损失4.3万余元。

  法律简析

  为加强医疗技术临床应用管理,建立医疗技术准入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术进步,提高医疗质量,保障医疗安全,国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度,对医疗技术实行分类、分级管理。手术分级管理制度是指为保障患者安全,按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,对手术进行分级管理的制度。根据国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》中关于手术分级管理制度的基本要求,医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录,应当建立手术分级授权管理机制,建立手术医师技术档案,并对手术医师能力进行定期评估,根据评估结果对手术权限进行动态调整。

  《医疗机构手术分级管理办法(试行)》中根据风险性和难易程度不同,将手术分为四级:一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。经法院认定,涉案手术为三级手术。

  本案中,被告医院是镇卫生院,根据卫生部制定的《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定,一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术,重点开展一级手术。一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件:(一)符合一级甲等医院的标准;(二)有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目;(三)具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件;(四)经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。

  另外,《医疗机构手术分级管理办法(试行)》第十五条规定,遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时,医疗机构可以越级开展手术,并做好以下工作:(一)维护患者合法权益,履行知情同意的相关程序;(二)请上级医院进行急会诊;(三)手术结束后24小时内,向核发其《医疗机构执行许可证》的卫生行政部门备案;除急危重症患者需急诊手术抢救外,外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。本案中患者左跟骨骨折,并非属于“危急重症确需行急诊手术”的患者,涉案手术为三级手术,镇卫生院在对患者实施手术前,即应明知其不具备对患者进行手术的资质,且不符合开展三级手术的条件,故其“越级手术”的行为被法院认定存在过错。

  关于重新鉴定的问题,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(2019修订)规定了人民法院准许的当事人申请重新鉴定的情形,(一)鉴定人不具备相应资格的;(二)鉴定程序严重违法的;(三)鉴定意见明显依据不足的;(四)鉴定意见不能作为证据使用的其他情形。对于鉴定意见的瑕疵,可以通过补正、补充鉴定或者补充质证、重新质证等方法解决的,人民法院不予准许重新鉴定的申请。对法院指定的鉴定机构鉴定意见不服的,应当对其异议事项进行举证证明,符合准许重新鉴定的情况,可以重新鉴定。所以在对鉴定意见有异议,却没有明确证据反驳的情况下,法院均不允许进行重新鉴定。

  据 《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》 的数据显示,2020年涉及鉴定的二审案件中,经法院准许重新鉴定的案件仅占比7%,鉴定 意见是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据之一,同时也是法院判决的重要依据,医患双方均应当重视鉴定程序中的陈述会环节,同时鉴定意见作为法院审理中的焦点之一,医患双方亦应增强质证技巧,聘请专家辅助人出庭协助质证,最大限度地维护己方的合法权益。

  

  

  作为医疗机构及其医务人员,认真、负责,严格遵守法律法规、部门规章是对其的基本执业要求,对患者负责、对工作负责是医务人员的使命。医疗机构应当按照医疗质量安全核心制度要点的要求,建立手术分级管理工作制度,严格按照法律法规的规定实施诊疗行为,避免医师超权限手术带来的安全隐患及法律风险。

  (本文系医法汇原创,根据真实案例改编,为保护当事人隐私均采用化名)

  责编:熊猫君

  医客说

  严守手术分级管理工作制度

  【文章来源】医法汇微信公众号,作者:医法汇

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  《医案说法》专注医疗纠纷 警示医疗同仁

  

  

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