三明医改3.0再出发：破除以药养医，坚持三医联动，从“治已病”到“治未病”

从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康，三明医改已迈向3.0。

政府管理体制不顺、药价虚高、药品流通环节混乱、医保基金亏空，福建老工业城市三明在医改前困难重重。也正是这些问题，倒逼三明从2012年开始厉行改革。

现任三明市人大常委会主任詹积富彼时在市委、市政府的充分授权下担当改革操盘手，力图让公立医院回归公益性质，让医生回归看病角色，让药品回归治病功能。

九年以来，三明医改历经三个阶段：从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康。“药品耗材联合阳光限价采购”、“三医联动”、“两票制”、“目标年薪制”等多项经验均已上升到国家层面进行推进。

近日，21世纪经济报道记者走进三明，探索这座城市的医改历程。

三明缘何率先“动刀”？

三明“未富先老”现象颇为严重，其城镇职工赡养比由2011年的2.06:1逐年下滑至2020年的1.46:1。在2011年，市职工医保统筹基金收不抵支，缺口超过2亿元。

另一边厢，由于医药流通领域混乱，带金销售的风气逐渐蔓延开来，公立医院医药总收入连年以超过10%的幅度不合理增长，人民群众看病贵。

种种压力之下，在2012年，时任三明市副市长詹积富担当操盘手，率先从药价虚高、医疗反腐动刀，揭开了医改的序幕。

在就任三明市副市长前，詹积富曾先后在商业局、财贸委、药监局等部门任职，对于药品流通领域有着深刻认知。

他在接受21世纪经济报道记者采访时表示：“自公立医院被推向市场之后，医生的收入与医院的营收紧密相连，医院的公立性质、保障性质、公益性质逐渐淡化，相当于把医院当工厂，把院长当厂长，把医生当销售员。”

究其原因，是市场经济的核心规律在医药领域失灵，群众看病的需求不会因药品价格的高低而产生波动。詹积富概述为“买单的不点菜，点菜的不买单”。老百姓对医疗医药并无太多认知，全凭医生的诊断进行相应治疗，但要为此付费；而医生有能力帮助患者选择药品，却不用承担“买单”的责任，在工资、奖金与药品收入相挂钩的制度下，医生有冲动去做大药品收入，在操作层面就是大处方、大检查时有发生。

詹积富直言，药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍：“医改，本质上就是一场反腐斗争。”药品流通领域的混乱秩序具体体现在“三多一乱”，即药名多、剂型多、规格多、价格乱，形成了各级医药代表代理分包，网格化、垄断式、高回扣的流通利益链条。

在如此机制之下，药品价格层层加码。央视新闻曾报道，出厂价仅为12元的咖啡酸片，历经医药代表提成、医生提取回扣、医院暗返折扣、药品配送费、医院统方费等一系列费用的叠加，最终价格达到48.3元。

同时，药品流通环节药票分离，药厂和医药公司出租证照、挂靠经营，帮助医药代表过票、偷税、洗钱。

詹积富 受访者供图

面临药品乱象，三明在2012年4月起对省级同一采购药品目录中的营养性、辅助性、高回扣嫌疑的129个品规实行重点监控，医院从采购到临床使用进行月报制度，接受监督。同时对连续两月开药排名在前十的医生进行公示、约谈。

三明市副市长张元明告诉记者：“这些药是疗效不确切，但价格很确切。你为什么频频开这些药？医生往往含糊其辞，但我们都彼此清楚，背后是大量的灰色收入。”

推出这项举措仅一个月时间，三明的医保基金支出就减少了1673万元，全年更是节省开支2亿元，弥补了上一年的亏空。

与此同时，詹积富针对药票分离的弊病推行“两票制”，即药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构再开一次发票，对“过票洗钱”的非法行径加以干预，大幅精简了药品采购流程。

改革力度一再加大，拿掉公立医院15%的药价加成，实行药品零差率销售；建立跨地区药品耗材联合限价采购“三明联盟”，以低价药品惠及联盟所辖16个省份的医疗机构和百姓；实行“一品两规”，即一个品种两个规格，防止医生在同样的药品下选择有回扣的品种，大大为医保目录瘦身；进行药品采购目录动态调整，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，对药品和耗材进行集中采购配送……三明力图从根源上破除以药养医的畸形模式。

对药品动刀开辟了医改之路，但也因触动既得利益而招致阻力。詹积富说：“越来越多的药品经销商、医药代表提出反对的声音。但我们坚信改革者总是要有牺牲的。”

2016年，在詹积富调任福建省财政厅副厅长后，接手三明医改工作的张元明感触颇深：“三明历任的一把手都主动担当起医改‘第一责任人’的职责，这才让我们敢下决心，敢于破除坚冰。近年来全国各地的考察团纷至沓来，但为什么三明经验难推广？不在于改革措施的高深复杂，而在于改革决心坚不坚定。”

来自三明市医改领导小组秘书处的张荃钦在回忆改革初期情景时表示，时任三明市委书记邓本元要求，市委市政府的任何领导不得给从事医改药品耗材招采工作的人员进行递条子、打招呼等行为，充分授权以詹积富为操盘手的医改领导小组积极推进医改工作，帮助三明医改度过了最艰难的时刻。

“三医联动”，多方共赢

医药是关键，医保是基础，医疗是根本。降药价只是第一步棋，实现“三医联动”才是推进系统性改革的破局之道。

在张元明看来，原先体现医生价值的医疗服务性收入过低，与医生的劳动付出不相符，医生的桌底收入减少了，其阳光收入水平就要相应提升。

“腾笼”何以“换鸟”？三明市医保局局长徐志銮撰文指出，三明将药品耗材降价腾出总额的70%-80%转化为医院的服务性收入，20%-30%用于惠及百姓。自2013年起，三明市对医院22家县级以上公立医院实行院长、医生、临床药师目标年薪制，并在2015年又将护理和行政后勤管理人员全部纳入目标年薪管理，突破人事编制与聘用的界限，实现同工同酬。

据詹积富介绍，医院工资总额的计算以不含检查化验收入的医疗服务性收入为基数，与诊查、护理、手术治疗等劳动量相关，还与党委书记（院长）的年终考核得分相挂钩，使对党委书记（院长）的考核又成为对医院的考核。工资总额每年由市医改领导小组根据考核结果核定，由医院自主分配。其中党委书记（院长）、总会计师的年薪由同级财政全额负担，医生的目标年薪参照国际上医生收入一般为社会平均收入3～5倍的惯例并进行动态调整，医生、护士和行政后勤团队分别占工资总额50%、40%和10%；规范医生、护士和行政后勤人员的最高年薪之间比例。

同时，三明先后九次进行医疗服务价格调整，动态理顺8421个医疗服务项目价格，其中调高6966项，使医务人员的劳务技术价值得到最大体现。

“原来我们的主任医师门诊服务费只有7元，后面我们调整到48元，中医主任医师在门诊开一张中药饮处方可净得88元。调整的目的就是让医生回归到看病的角色，不要触碰法律的底线。”张元明说。

历经多年整改，在三明全市二级以上公立医院医药总收入中，医疗服务性收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，优化为2020年的41%∶33%∶26%。

在医保领域，三明重点打出“三保合一”和“招采合一”两张王牌。整合城镇职工医保、城镇居民医保、新农合办事机构，实现基金市级统筹；整合城镇居民医保和新农合为城乡居民医保，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”；并实现职工医保和城乡居民医保用药目录、诊疗目录、服务标准“三统一”。

三明同时将药品集中采购职能并入医保管理中心，改革药采方式，彻底切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，化解医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系。

三明医改在使群众看病负担显著下降的同时，不仅保证了医院合理收入的稳步提升，还使医保基金扭亏为盈。

詹积富测算过医改带来的红利：

三明2011年医疗总费用16.9亿元，如果不改革，按照福建全省医疗费用增长中位数16%计算，9年来医疗总费用要达到343.41亿元，改革后实际则是232.74亿元，相对节约110.67亿元；

9年来药品耗材费用要达到206.30亿元，改革后实际则是82.20亿元，相对节约124.10亿元；

9年来医疗服务性收入本只能达到63.09亿元，而改革后实际达到 88.10亿元，改革没有使医疗机构医疗服务性收入减少，反而增加得利25.01亿元。

截止2020年底，城镇职工医保基金累计结余21.35亿元(统筹基金结余10.98 亿元，个人账户结余10.37亿元)，城乡居民医保基金累计结余2.01亿元。

“十四五”三明医改迈向3.0

三明医改如今已迈向从“治已病”到“治未病”的阶段，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。

自2017年起，三明逐步推进县级总医院建设，确定一家县区范围内实力较强的综合医院作为总医院主体，将县、乡、村三级的公立医疗机构统筹为一个责任共担、利益共享、人财物事一体化的整体，以此推进分级诊疗，打通医疗服务的“最后一公里”。

随之的配套措施应声上马。张元明说：“目前的医保基金是市级统筹，各县之间存在竞争关系，医院还是存在争抢病人，甚至‘开发’病人、开大处方的冲动。所以三明就根据目前的医疗保障水平和药品耗材的价格，设定医疗服务价格和报销比例，按县域、年度、人头的标准将医保基金打包发放至各总医院，原则是总额包干、超支不补、结余留用，推进医保制度与医共体建设相衔接。”

以人民健康为中心就意味着让人民群众不得病、少得病、迟得病，那医院的收入从何而来？

詹积富告诉记者，打包发放的基金若有结余，则可归为医院收入。同样，医院可以将这部分收入用作健康促进的各项费用，让百姓树立自我才是健康第一责任人的意识。“以往医生只管看病，现在医生在帮助提升百姓健康素养方面也能获得工分、获取薪酬，更大程度上调动了医务人员参与预防的积极性。”

医防协同融合则是新时代三明医改的另一重点。在2020年初，三明在各总医院内成立医防融合办公室，一改过往医疗队伍与疾控队伍各自为战的局面，当医院收治传染病人时，疾控队伍可第一时间展开流调溯源工作，这一举措有力支持了新冠肺炎疫情防控。

“十四五”期间，三明将着力推进健康保障体系。

詹积富表示，一是要完善政府办医责任体系，让政府承担公立医院建设、管理、监督责任。公立医院的良性发展机制是硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院自身，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新。

二是深化医疗保障服务体系，发挥医保基础、杠杆、引领作用，减轻群众负担，使医疗健康资源效益最大化。

三是建设健康管护组织体系，明确健康管护主体：医共体或总医院；明确健康管护的对象：所有参保人员；明确健康管护的责任：医疗和健康管护；明确经济利益：医保基金按人头年度打包支付给医共体或总医院，采取钱随人走，结余留用。

四是配套推进健康绩效考评监督体系，将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标融入考评。目标是以人民健康为中心，既避免过度医疗，也避免医疗不足，更加注重医防高效协同。

（作者：尤方明 编辑：李博）