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医生质疑同行“诱骗治疗”背后,是罕见癌症病人的治疗困境

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  这是一个罗生门的故事:

  一个正值壮年的外科医生,接诊了一个晚期癌症患者,癌症的恶性程度之高让多家医院拒绝收治,为了挽救病人的生命,他给出了一个激进的、但不符合诊疗指南的治疗方案。

  一个癌症晚期的病人,为了这个治疗方案,花光了积蓄,在生命走到终点之际,怀疑他此前所接受的治疗是“无良医生”为了巨大的经济利益,“蓄意诱骗患者”。

  将这起复杂的医疗纠纷置于公众视线中、引爆舆论的,是外科医生的同行,来自北京大学第三医院肿瘤化疗科主治医师张煜。

  去年十月,张煜看到了一名胃癌肝转移患者的病历,此患者是一名50岁的卡车司机,名叫马进仓。此前在上海一家三甲公立医院普外科副主任医师陆巍处接受治疗。

  根据马进仓家属的描述,使用陆巍的方案治疗数月、花费十几万,疗效不佳。

  2020年10月和2021年4月,张煜在社交平台知乎上两次晒出了陆巍的手写诊疗方案,认为这份方案显示了医生的“肆无忌惮”,利用患者的无知和求生欲望获益。


  △ 陆巍的手写诊疗方案

  张煜这个名为“蓄意诱骗患者”的热帖,迅速点燃了公众情绪,陆巍也被骂上了热搜。

  于是,这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节,都被置于聚光灯下,陆巍被公众唾骂为“无良医生”。

  此时,当事医生陆巍远在海南,接近陆巍的人士却表达了他的委屈,他给出了另一种解释。

  在他的陈述中,这名他于去年7月份接诊的50岁的晚期胃癌患者,罹患的是一种罕见胃癌,这种有家族遗传性、恶性程度高、生存周期远低于普通胃癌的癌症,是没有规范的诊疗指南可以遵循的。

  陆巍认为这种罕见病例,有研究的价值。他在诊疗过程中查文献,思考治疗方案,给出了那份“激进”的诊疗方案。

  此前被多家医院拒绝收治入院的马进仓家人,曾对陆巍的治疗方案满怀希望。但在前期化疗结果收效甚微,花费甚巨但马进仓的病情持续恶化的情况下,他们开始不信任陆巍,去年11月开始,开始换治疗医生。

  几个月后,马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点,马进仓的女儿悲伤地将陆巍的诊疗方案公之于众。她认为,如果父亲经历规范的诊疗,他可能还能多活几个月。

  和选择公开站出来炮轰同行的张煜不同的是,许多肿瘤科医生选择了沉默。在他们看来,癌症晚期病人的治疗,极其复杂,对临床医生来说,很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释,已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图,“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”

  不可否认,在晚期癌症病人和家属强烈的求生欲中,肿瘤治疗是“水很深”的领域。

  未经严格临床证实的诊疗方案,还有昂贵的、超适应症使用的药品,到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”?还是无良医生的生财之道?

  2020年6月,50岁的卡车司机马进仓在北京被确诊为胃癌晚期,确诊时,癌细胞已经全身扩散。腹部疼痛难忍,胃部的下坠感,令他翻来覆去、难以入眠。他吃不下饭、开始呕吐、排黑便。在确诊胃癌的那家北京某知名三甲医院,在等待入院的队列里,他始终没能住上院。

  病急乱投医。他们开始找偏方,在祁连,一个离家300多公里的地方,有一个民间大夫说一次性服用70~80克麝香对马进仓的癌症奏效。

  按照这位民间大夫的方子,接下来服用麝香的十几天,马进仓的疼痛感并没有缓解。

  马进仓70岁的姐姐,早在3个月前,也被确诊为胃癌晚期肝转移。她在上海某医院住院进行化疗,接诊的医生正是普外科副主任医师陆巍。

  在北京没住上院,回到老家青海的马进仓,也被家乡医院认为已经失去治疗的意义,劝说他放弃治疗。在尝试各种偏方、中药无效后,他的症状继续恶化,此时治疗马进仓姐姐的陆巍接诊了他。

  他住进上海某三甲医院时,已是2020年7月初。那时的马进仓已经胃癌肝转移、锁骨上淋巴结转移。据查阅相关文献得知,此类状况的病人,生存期是3个月。

  马进仓罹患的是一种罕见胃癌——AFP(甲胎蛋白)阳性胃癌,且可能有家族性遗传——马进仓的姐姐也是罹患同样的胃癌。

  相比普通胃癌,AFP(甲胎蛋白)阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差,对化疗不敏感。相关文献指出,这种胃癌发病率在国内是2.3%~4.6%。一项对1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顾性研究显示,AFPGC患者手术组中位生存期为17个月,非手术组患者的中位生存期仅为8个月。

  北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻,在一年上万例门诊患者中,这类病种极少,仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里,罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人,生存时间也都不长。

  对这种罕见病胃癌,并没有一个明确的诊疗指南。对大部分医生来讲,治疗原则参考占临床胃癌种类80%的胃腺癌——仍旧是以手术治疗为主,联合药物治疗。如果病人发现时是在早期,如果及早手术,的确可以改善预后。

  但很多患者在确诊时,已经处于癌症中晚期,已失去最佳手术时机。不幸的是,马进仓正是其中一员。

  2020年7月3日,他的AFP(甲胎蛋白)值已经高达5322,7月30日,甲胎蛋白值到了9826,之后几个月居高不下,在9月份,一度达到了21870。

  中国医学科学院肿瘤医院一位大夫,研究过AFP阳性胃癌病例,他惊叹,“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。5000多的数值已经很高,已预示存在(癌症)转移迹象,一旦这个指标成百上千增长,预后是非常不好的。”

  陆巍先给马进仓做了基因检测,这一价值1.8万元的NGS测序(医院里俗称二代测序),成为张煜质疑陆巍的一个关键点。

  二代测序的价格昂贵,在8000元~20000元不等。

  张煜认为,“NGS测序是先进的检测手段,但其结果关于化疗敏感性的部分没有意义,不能参考执行。”

  他坚持认为,对病人抽血进行NGS测序“就是错的”。应该用病理组织进行检测,只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测,只能用于预测患者是否适用靶向药,对于化疗药物的有效率预测并不准确。他继而怀疑,陆巍找的这一个基因公司,很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。

  但在北京医院肿瘤科的一位医生看来,他并不认同张煜的观点。二代测序对于多数肿瘤病人来说,是需要做的。他认为,二代测序的目的是为了制定后续治疗方案,通过基因检测明确肿瘤分型,指导后续选择靶向药(不同的肿瘤分型对应不同的靶向药)以及化疗的方案(先选靶向药,再选化疗)。

  在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中,新增了二代测序作为Ⅱ级推荐。上述医生也表示,如果实在是经济情况不允许,或者是年纪较大,确定姑息治疗的,可以不做。

  陆巍表示,自己之前治疗过一个患者,根据基因检测结果,更改了患者方案,效果非常好。他认为这个检测报告对于治疗是有极大帮助的。

  而基因检测报告显示,马进仓的stmn1基因表达高,对抑制微丝蛋白的化疗药物耐药。也就是说,普通的紫衫类药物治疗,对马进仓的治疗可能无效。

  接近陆巍的人士认为,据此报告结果,他没用对马进仓使用紫衫类药物,从而少走了弯路,争取了宝贵的治疗时间。

  在对马进仓姐姐的治疗中,陆巍一开始给出的治疗方案是化疗,并没有联合PD-1治疗。

  马进仓姐姐的AFP(甲胎蛋白)指数在第一个治疗周期是上升的:6月23日是4600;7月10日到了6700。从第二周期开始,陆巍联合PD-1治疗。甲胎蛋白值从2393,降低到了255——这意味着治疗方案有效。

  基于这一治疗经验,在接诊马进仓的时候,陆巍建议一开始就用化疗联合PD-1治疗。但奇迹并没有发生在马进仓身上,经过3个周期的联合治疗,效果还是不理想,马进仓的AFP持续升高。

  但马进仓此前严重的腹痛症状一度缓解,甚至消失。

  马进仓和姐姐罹患的家族性AFP阳性胃癌,无论在国内还是国外,相关报道少之又少。对于这样的病例,陆巍觉得有研究的价值,他查找文献发现,参照普通胃癌治疗,效果很差。

  他建议马进仓,更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。

  正是这一方案,在日后引起了轩然大波。

  张煜质疑,卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低,而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼,乳腺癌用药他莫昔芬,属于超适应症用药,并没有治疗胃癌适应症。而未出现在手写诊疗单中,但在患者家属微博中提到的3万元一次的NKT免疫治疗,除了临床试验外,并没有批准进入临床使用。

  培美曲塞、安罗替尼对于胃癌治疗虽然是超适应症用药,但在国内外的文献中,能找到临床使用依据。上述肿瘤科医生解释,在临床上,安罗替尼对于肝转移的患者,效果不错。在他的诊疗经验中,甚至见过几例患者用过之后,肝转移完全消失。

  但这些用药属于和医生经验性相关、约定俗成的超适应症用药,并没有经过大量人群验证,没有写进说明书。

  在他看来,如果严格按照说明书,张煜的质疑是有道理的。

  但是他同时认为,医学进步还是需要进行创新研究,培美曲塞用于胃癌治疗的探索已经快20年了。“如果按照张煜的标准,一线化疗联合免疫治疗也没有写在指南里,但目前大家都在尝试、研究。”

  具体到马进仓的案例,他的胃癌转移肝脏病灶非常严重,在接诊之初,能正常运转的肝功能已经很少,反而胃的病灶相对控制住,淋巴结转移也消失。

  治疗肝上的转移病灶成为当下之急。这也可能是陆巍在超适应症用药这一模糊地带里,开出了培美曲塞、安罗替尼等药的原因。

  另外,马进仓的肿瘤检测ER呈阳性,他推荐雌激素受体抑制剂——乳腺癌用药他莫昔芬也被派上了用场。这在北京某三甲医院肿瘤科医生看来,ER呈阳性的癌症患者使用他莫昔芬并没有错。

  但这一备受指责的治疗方案,实际并没有实施。陆巍回忆,患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨,配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后,就没有吃。”

  2020年11月份的一个凌晨的四点钟,马进仓突然发抖出汗。在上海这家三甲医院住院的近四个月里,经过了5次化疗的马进仓,癌症指标反而越来越高——甲胎蛋白指标已经飙到了2万5千多(正常值是25以下)。

  10月份,陆巍因为工作原因被调到了海南,将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望, “爸爸现在的情况,治愈是不可能的,只能控制,可是现在也控制不住,医生不知道什么原因被调去了海南,我们变成了没人管。”

  当马进仓的家属捧着药问托管的医生该如何吃药,医生一句:“吃这么多药干嘛,只吃保肝的药就好了。”他们一下子陷入了“不知该相信谁”的迷茫。

  2020年10月份,张煜在线上诊疗了马进仓,抨击了这份“乱用药”的诊疗方案后,马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。11月份,马进仓换了这家医院的另一个医生,去肿瘤科再次住院,治疗无效后,就回老家了。

  2021年3月,马进仓的姐姐去世。她在2020年10月份停止治疗后,又存活了6个月。随后,马进仓也去世。

  接近陆巍的人士认为,经过几个疗程治疗以后,“哪怕是治疗效果不好,也有可能是瘤负荷已经太高,化疗无法打压下去。但胃部的症状是缓解的。”马进仓备受折磨的腹痛,曾经得到缓解。患者及其家属一度对陆巍表达过感激之情。

  面对纷争,陆巍甚至有点委屈。据接近他的人提及,马进仓在治疗过程里,做的一些检测,部分是从陆巍课题经费挤出来的。

  但这些“免费”的检测,对于马进仓花费几十万的治疗费用,无疑是杯水车薪。

  在马进仓女儿的微博里,充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿,还有老鼠,动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费,几乎全是自费。

  北京医院肿瘤科某医生提到,肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少,即使是医保用药,也面临着超适应症应用的情况。“从指南用药中看,马进仓的用药,除了标准铂类化疗以外,其他都是三线以后的治疗用法。”他谈到,这意味着绝大部分花费,病人需要自费。

  一线治疗,通常指诊断以后的基本治疗,这时的治疗方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一线治疗后,效果不好,再次出现肿瘤进展,且对一线治疗方案耐药,需要更换抗癌机理不同的方案,会考虑二线治疗。三线治疗,则是指二线治疗失败后,再换用其它方案的治疗。一般到三线时,可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。

  “如果之前医生将预后和花费充分告知患者,患者也同意的话,那就没什么可争议的。”他补充道。

  接近陆巍的人士回忆,当时和家属讨论了利弊,也讨论了用药的价格。治疗的时候,患者依从性也蛮好。“特别是提到用PD-1单抗,反复讲了原理才用的。”他认为,NKT治疗目前是探索阶段,从原理上来讲可能与PD-1有协同作用。

  上述人士强调,陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用过NKT。

  具体到NKT治疗,受访的肿瘤科医生们普遍认为,NKT治疗,一般是放在最后,“放手一搏用的”。

  张煜认为,对于经济本身不宽裕的马进仓,接受昂贵但疗效不确定的NKT治疗,并不妥当。

  4月7日,张煜更新了知乎。

  “多数肿瘤有标准的初始一线治疗和二线治疗方案,经过反复临床探索和研究证实有效。医生无权随意给肿瘤患者制定独特的初始一线治疗方案,但是在标准方案反复失败之后,可以详细交代患者病情取得理解后,制定独特的新方案……但如果是刚诊断患者的一线治疗,必须遵守指南规范,想不遵守可以,医生需要发起临床试验,经过伦理委员会批准,并且要免费给患者使用,这是标准程序,非常严格。”

  他坚持指南至上。因为“一些医生的探索,没有数据支持,谁都不知道是否有用。”

  到底是指南至上,还是个性化治疗?面对晚期患者,如果搏一把,是否给了过度医疗可趁之机?

  “这是现在的一个矛盾点,有些大夫比较激进,超适应用药包括更积极的手术都是常态,他认为这样部分患者可以获益,另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害,而且获益可能性太小,并不值。”北京某三甲医院主治医生提到。

  中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方,指南就像GPS定位一样,冲着你要的方向,给你去指引,但路上发不发生交通事故,前面是不是有一块石头,它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。

  “中晚期肿瘤的治疗,就跟打仗一样。”在几天前的一个多学科会诊案例中,一位肿瘤内科的专家发现,哪怕都是自己的学生,治疗策略上也会不一样。一个学生更愿意从一线先看一看,不行的话,再上二线、加上免疫治疗。另一个学生更愿意一上来,就三联或四联再加上免疫,认为这样见效快。他认为,医生治疗方案和理念、性格有关。

  在北京另一家顶级肿瘤医院专家看来,对于晚期患者来说,没有试错机会了。“不是先用常规的化疗方案给他做,看有没有效果,再给他换方案。有些病情已经是极晚期,如果不搏一下,人很快就没了。”

  这本身就是一个争议不断的领域——上述医生举例,“我们有个病人胃癌肝转移,普通化疗、靶向治疗、免疫治疗,几乎所有胃癌的方案都用过,从初诊估计3个月寿命到活了6年,他的那些方案,如果细说,很多不是指南推荐的,但人家活了6年。”

  激进的疗法,也要考虑病人的家庭背景、经济条件。

  在田艳涛看来,如果家属、患者不放弃治疗,经过不懈努力,多种尝试,有可能奇迹会出现。但有的病人,如若医生拿“奇迹”去诱导病人过度治疗,这就是一个医德的问题。

  这一病例牵扯出的纷争并没有停止。

  4月9日,外派支援海南某医院半年之后,陆巍回到上海,这也是他再次陷入风波中的一周后。他回家打开近半年未开的电脑,浏览器跳出来的竟然还是去年9~10月份,在研究制定马进仓的治疗方案,查文献的页面。

  谭卓曌|撰稿

  王晨|责编

  本文首发于微信公众号“八点健闻”(ID:HealthInsight)

  尊重原创版权,未经授权请勿转载

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