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经常有已经下不了床甚至上了ECMO的肺病患者家属问我:能做肺移植吗?韩威力谈肺移植适应人群、难点和效果

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  今天我们邀请到浙江省肺移植联盟主席、浙江大学医学院附属第一医院肺移植科主任韩威力主任医师来说一说肺移植。

  韩威力说肺移植

  

  韩威力,浙江大学医学院附属第一医院肺移植科主任、中华医学会器官移植学分会肺移植学组委员、国家卫健委肺移植专业质控中心专家委员、浙江省肺移植联盟主席。

  2016年6月1日发起成立浙大一院肺移植中心,是目前浙江省内权威的终末期肺病专业诊治中心。

  2020年新冠疫情期间,带领肺移植团队成功完成了全球首2例老年终末期新冠肺炎双肺移植手术,不仅挽救了患者濒死的生命,更是突破禁忌,改写肺移植指南,并在全球同行引起巨大反响。

  肺移植团队总结终末期新冠肺炎肺移植围手术期经验,秉着挽救性、探索性、高选择、高防护原则,撰写了终末期新冠肺炎肺移植评估标准,发表于浙大一院《新冠肺炎防治手册》,登上NATURE官网,并翻译成英语、法语、意大利语等多国语言全球发布。相关论文“Lung Transplantation for elderly patients with end-stage COVID-19 Pneumonia”发表于外科领域排名第一的杂志annals of surgery(2019年影响因子10.13),将浙江省肺移植影响力推向全球。

  

  肺是为全身供氧的重要器官,我们身上没有哪个部分可以离开氧气而生存。当一个人的肺功能进行性地下降到一定的程度,将会严重影响他的活动能力,甚至需要吸氧以维持生命,而且随时会因为感染等因素使病情突然恶化,危及生命。对这些终末期肺病患者来说,肺移植是改善他们生活质量,甚至存活的唯一希望。

  可以 说,肺移植已成为治疗终末期肺病的唯一有效方法。

  那么,哪些人适合做肺移植?需要符合什么条件?肺移植有哪些难点?目前肺移植效果如何?我和大家来详细聊一聊。

  肺移植始于1963年
是治疗末期肺疾病的
唯一有效方法

  人体肺移植开始于1963年。但在1963至1983年的近40例手术患者中,最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步,1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功;1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植,开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。

  到2017年,全球每年肺移植手术量已超4000例,5年生存率超过50%。肺移植术后患者的生活质量良好,能恢复正常生活,有的能从事以往工作。

  哪些肺部疾病适合做肺移植?

  一般来说,如果慢性肺部疾病经过积极内科治疗仍无法控制疾病进展,2年内死亡的风险超过50%,我们就建议患者做肺移植,目前来说,最常见肺移植病种主要包括:

  1.慢性阻塞性肺病,就是我们常说的老慢支;

  2.间质性肺病,尤其是特发性间质性肺炎,这类患者一旦确立诊断,我们就建议患者前来咨询肺移植;

  3.弥漫性支气管扩张;

  4.尘肺;

  5.原发性或继发性的肺动脉高压;

  其他还包括淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉积症、弥漫性泛细支气管炎等罕见病。

  哪些人不适合做肺移植?

  很多肺癌患者听说我们做肺移植,都来咨询能不能给他们也换个肺,非常遗憾,一般来说,肺癌患者不适合行肺移植治疗,而且如果患者5年内有其他器官恶性肿瘤病史的,我们也不建议行肺移植治疗,因为术后长期服用免疫抑制剂治疗,本身会增加罹患肿瘤的风险。

  除了恶性肿瘤,以下这些情况也不适合做肺移植手术:

  1.不能控制的肺部或者肺外感染;

  2. 其他重要脏器存在严重功能障碍(非行器官移植)

  3.严重的冠状动脉疾病或者心力衰竭;

  4.严重的胸廓或者脊柱畸形;

  5.药物或者酒精依赖、没有戒烟;

  6.没有解决的心理疾病或者不能配合治疗;

  7.HIV感染,活动性乙肝或者丙肝;

  什么时候需要来肺移植科
咨询肺移植?

  我经常会接到各种肺移植咨询和会诊请求,不少患者已经走不了路,下不了床,气管插管,甚至上了ECMO,家人才来咨询肺移植,这个时候,往往已经错失了肺移植最佳时机,手术风险显著增加,更遗憾的是,这时很多患者已无法行肺移植手术。

  那么,什么时候咨询肺移植才是最佳时机?通俗点说,当你所患肺部疾病已经明显影响到你的生活质量,你的呼吸功能明显下降,行动困难时,就可以前来咨询肺移植。

  肺移植不是救命手术,最主要的是通过肺移植改善生活质量,越早移植获益越大。

  什么时候需要做肺移植?

  前来咨询肺移植,并不代表需要做肺移植,我们需要对患者先进行全面评估。

  评估什么?

  第一,患者需不需做肺移植,即患者的疾病状态是否达到移植标准。一般来说,单肺移植年龄<75岁,双肺移植年龄<70岁为佳;

  第二,患者能不能做肺移植,即患者是否存在肺移植禁忌。

  一般需要患者住院评估,根据病情复杂程度,需5-7个工作日。根据评估结果,才能进一步确定是否需要做肺移植手术,以及单肺或双肺移植,甚至需要心肺联合移植。

  在这里要强调一下,如果是我们评估已经达到移植标准的患者,建议尽早行肺移植手术,目前供肺平均等待时间约为1个月,若病人进入等待名单的时机太晚,等待期间的死亡率可高达20%以上。

  肺移植预后如何?

  肺移植术手术主要风险在围手术期,术后近期主要死亡原因包括感染,急性排异,气道病变,原发性移植物失功,远期死亡原因主要为感染和慢性排异。

  如果术后第一年能顺利存活,中位生存期为7.8年。最终能存活多久还是取决于患者自己,能否遵从医嘱按时服药,定期复查,健康生活。

  2019至2020年,我们肺移植团队围手术期死亡率仅2.9%。

  我们的第一例肺移植病人顾大伯,2016年8月4日做的手术,至今还活得好好的。术前,他因为患间质性肺炎,身体每况愈下,动不动就喘,需要24小时吸氧。术后,他恢复得很好,平时和家人出去旅游,在家洗衣做饭、跳广场舞、做志愿者,生活过得丰富多彩。

  肺移植能否成功
团队综合救治实力起着关键作用

  肺移植的手术难度是比较大的。

  有很多人会问,肺移植手术到底难在哪?我总结了以下四点——

  1.不少终末期肺病患者因病致贫,有时候即便是患者有移植的意愿,但家庭的经济无法支撑患者移植。

  2.目前,社会上对肺移植的认知程度还不够普及,很多患者来就诊时,往往已经拖延很长时间,可能已经错过了肺移植的最佳时机。

  3.国内疾病诊断相关分类指标叫DRGs,分值越高,代表技术难度越大。肺移植的DRGs指数为19.05。

  4.肺移植不光光只是一台手术,术后,患者还需要闯感染、排异等众多关卡,由于肺和心肝肾的特殊性,肺是唯一与外界相通的器官,所以围术期的管理相对更难。围术期患者的死亡率非常高,围术期的管理是决定移植成败的关键。

  可以这么说,肺移植手术在整个肺移植过程中所占的比重,最多占50%,病人要真正康复,还有50%的比重是在围术期。麻醉科医生在术中的精心维护、ECMO团队的体外循环维护、ICU综合监护维护,这就要求医院有非常强大的移植基础。如果没有强劲的移植综合实力作保障,即便肺移植手术成功了,病人可能也挺不过围术期。

  撰稿:韩威力 整理:记者 金晶

  通讯员:王蕊

  编辑 潘雷 陈彦汝
监制
周洁琼

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