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金春林:为什么要支持价值医疗?因为我国医疗缺乏正向激励机制

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  价值医疗实践路线明晰

  “为什么我很愿意参加关于‘价值医疗’的讨论和活动?”金春林发问,并自答,“因为我们国家的医疗缺乏一个正向激励机制。这个制度不建立,医疗改革要100%成功,我个人觉得是比较难的。”

  4月10日,“2021医学界价值医疗大会暨第二届泰山奖颁奖仪式”在上海举行。上海市卫生和健康发展研究中心主任、医学界价值医疗泰山奖管理委员会理事长金春林作了精彩发言。


  以下为金春林主任的演讲内容:

  我们可以从多方面判断“价值”,如患者角度,医疗卫生体系的角度,医保支付者的角度,以及全社会的角度。四者的目标各不相同。但我认为,若践行“价值医疗”,或可能实现共赢。

  “价值医疗”就是追求性价比最高的医疗。价值的分子是医疗质量,分母是成本。具体可见以下公式:


  医疗浪费惊人,亟需“价值医疗”

  当下,强调“价值医疗”非常重要。世界卫生大会曾提出,全球医疗浪费在20%-40%。我国一年的医疗费用为五六万亿,20%的浪费就是一万多亿,40%就是两万多亿。这是非常惊人的数字。

  实践“价值医疗”,关乎减少医疗浪费和提升服务效率,以及规范、提升医院诊疗技术等。我们要厘清一个概念,并不是说成本最低,价值就会最大。目前全国医保基金结余3万亿,上海有3000多亿。但在上海,同病不同治、不同费、不同路径、不同结果等现象仍较普遍。一方面是严重浪费,另一方面是过度医疗、医疗不足等问题未有效解决,患者“获得感”普遍低下。由此可见,医改的终极目标不是不花钱,而是节省无效医疗的钱,找到疾病治疗的最佳方案,以节约费用,提高疗效。

  其次,技术进步是费用增长的主要因素。以恶性肿瘤诊疗为例,免疫治疗、基因编辑等方法快速进展,疗效显著提高,治疗费用也大幅提升。但由此可能导致重复投资和浪费。比如,PD-1免疫治疗进入医保后,临床有80多个方法同时在做实验。就使用看,PD-1使用和靶点检测关系密切,然而很多患者没有靶点都用了,其费用及治疗是无效的。追求“价值医疗”,是优化新技术管理及支付政策的需要。

  2016年,我国提出“健康中国2030战略”,强调从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。过去十年,国际上医疗床位数持续下降,而我国床位数一直往上走。再加上我们已有床位数基数很大,提倡“价值医疗”,将推动激励方式从服务量驱动,向价值驱动转变。

  “价值医疗”在国外快速发展

  “价值医疗”在全球多国皆有实践。各国判断“价值医疗”的维度,涉及临床获益、社会价值、经济价值、患者相关获益等多方面。


  其中,率先提出“价值医疗”概念的美国,建立“基于价值的医保支付 (Value-Based Payment,VBP) ”,在降低医疗成本增长的同时,促进更好的健康和医疗质量。VBP原指根据价值来购买。现指一种创新支付策略,将医保费用作为经济杠杆,通过质量评价体系和奖惩机制,激励卫生服务提供者提高医疗服务质量、改善患者体验、减少不必要医疗费用。通过VBP,卫生服务提供者将根据业绩和健康结果产出,获得服务报酬。

  英国的VBP模式全称为“价值定价 (Value-Based Pricing) ”,即根据临床疗效和其他因素,对新药进行评估和确定最高价格的制度。这一模式能帮助英国国家医疗服务体系 (National Health System,NHS) 有效地将其资源投入到最具效益的卫生技术上,让患者更好地获得卫生技术,并将创新重点放在未满足的需求上。

  在加拿大,“价值医疗”主要体现在采购方面。“价值采购” (Value-Based Procurement) 是重要途径。加拿大在实施VBP时,关注总费用的评估,在没有证据的情况下考虑与供应商风险分担,采用公私合作等方式开展结果测量,以及测试患者在投标中的报告结果等。

  实践“价值医疗”有四大关键因素

  第一,信息化。任何基于价值的卫生系统最关键推动者之一,就是常规综合信息基础设施建设。包括收集、共享和分析每个人群整个周期的健康结果及其他相关信息 (包括跟踪评估) 。将健康结果数据整合到系统临床工作的实践当中。有了信息化,就能跟踪治疗情况,病治得好不好,三年五年生存率如何,一览无遗。

  第二,标杆研究分析,发挥“榜样的力量”。我们要识别最佳实践及诊疗路径,开展RCT及真实世界研究,建立决策支持工具。譬如心血管疾病,知道谁家做得最好、怎么做的、费用如何,手术路径是什么,如何用药,以及康复措施等。确定后,就以它为标杆,政府考核这些指标就可以了。

  第三,支付制度改革,建立正向激励机制。医保角色要从被动支付,向战略购买转变,从按项目付费为主,向按人头、病种、绩效等付费转变。基于绩效拨付医保基金,追求参保人群健康结果最大化,关注效率、质量、公平、反应性,基于人群的健康需要分配资源。

  第四,重构医疗服务结构,从专科型分散服务结构,向整合型服务转变。

  此外,我们必须探索适合我国国情、“以患者为中心”的价值框架,用于评估改革的具体实践。它覆盖医学的标准,如治疗的效益和危害;有情感的标准,如患者感受度和满意度;有对护理者 (care giver) 、家庭和朋友影响等社会标准;以及,涉及政府项目、公共政策、医疗决策、社会公平性、医院公益性等全社会标准。

  来源:医学界

  整理:燕小六

  校对:臧恒佳

  责编:史晨瑾

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