医保改革确定！我们参保人权益会有什么变化？

4月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。

　　其实关于医保改革的措施，早在去年8、9月份的时候，就引发过一次热议。当时国家医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，《意见》共提出了五点改革措施，而其中关于个人账户的改革，则引发了许多民众的疑惑甚至反对。

　　那么，自新中国成立以来，我国的医保制度经历了哪些变化？此次医保改革将重点针对哪些方面？对我们普通人又有哪些影响？

　　“太长不看”版：

　　1.自新中国成立以来，我国的医保制度一直在变化和发展

　　2.截至2020年11月底，全国基本医疗保险参保人数达13.5亿人，参保率稳定在95%以上

　　3.随着人口老龄化的严重及医疗需求的增加，我国医疗基金的收支问题日益严重

　　4.此次会议确定，要增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担

　　在1949年以前，我们一直没有一套面向普通百姓的系统的医疗保障制度。在新中国成立之后，国家逐步实行劳保医疗制度和公费医疗制度，分别适用在企业就业的正式职工和机关事业单位工作的公职人员。

　　这套医疗保障制度本质上是一套免费医疗制度，使得城镇劳动者有良好的医疗保障。在农村，国家鼓励集体经济组织实行合作医疗制度，依靠集体的力量为农民提供低水平的医疗保障。

　　1980年代中期，随着城市经济体制改革的深入，这套“大锅饭”式的免费医保制度使得劳保医疗和公费医疗资金逐渐入不敷出，原先的医疗保障制度迫切需要改革。

　　对此，国家在总结试点经验和地方探索的基础上，于1998年建立职工基本医疗保险制度（简称“职工医保”），把原先由劳保医疗制度和公费医疗制度承担的保障对象纳入新的制度，实现了基本医疗保障的制度转型。

　　也就是说，此次改革将之前的免费型医保制度转变为缴费型医保制度，将职工福利从企业承担转移到了国家、企业、个人三方共同承担。这在当时有效保障了各类用人单位劳动者的基本医药服务需求，均衡了用人单位的劳动力成本，有力地促进了大批国有和集体企业走出困境、转型发展，促进了劳动力市场的发育和社会主义市场经济体制的形成，并吸纳了大量的农村劳动力，城乡居民的生活水平得到显著改善。

　　而在农村，1978年后逐步实行的家庭联产承包责任制，改变了农村经济组织模式，使原先的农村合作医疗制度失去了依托，农民的医疗保障严重缺失。对此，2002年，国家提出建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和医疗救助制度，并于2003年开始新农合试点，很快在全国各地普遍推广。

　　2007年，国家建立面向城镇非就业居民的城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”），参保者是职工医保参保范围之外的社会成员，以未成年人和老年人居多。

　　2016年，国家又将新农合与城居医保整合成为城乡居民基本医疗保险制度（简称“居民医保”），这就使得基本医疗保险实现了制度全覆盖，基本医疗保险成为国民的一项基本权益。

　　多年以来，我国基本医疗保险参保人数持续增加，截至2020年11月底，全国基本医疗保险参保人数达到135698.82万人，其中职工医保34122.85万人，居民医保101575.97万人，参保率稳定在95%以上，基本实现全民覆盖，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网。

　　随着社会经济的发展，我国现行基本医疗保险制度的困境也越来越明显。

　　一方面，我国的医保支出压力越来越大，“医保基金池”趋于见底。据国家医保局数据显示，2020年全国医保基金收入2.4万亿，支出2.1万亿，当年结存2700亿左右，累计结存首次超过3万亿元。

　　但这样的结余其实并不富裕。人口预测数据显示，进入2021年后我国65岁以上老年人口占比将超过14%，我国将从老龄社会进入深度老龄社会，与之相对应的，是沉重的财政负担。

　　如果现行医保制度不进行改革，依据2019年的基本医保制度，测算模型预测，在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。

　　（我国基本医保基金收支结存变化趋势/图源：参考文献[6]）

　　如果按参保人群（职工医保、居民医保）分开预测，问题的严峻性则更为明显。由于居民医保参保人群的年龄结构老化速度更快，居民医保基金出现负值的时间可能更早。

　　依据2019年基本医保制度，预测结果显示，在现行制度下，2021年居民医保基金当年结存即有可能出现缺口，到2023年左右累计结存也将首次出现缺口。

　　（居民医保基金收支结存变化趋势/图源：参考文献[6]）

　　而虽然目前职工医保基金尚有较多结存，但在现行制度下，职工医保基金当年结存也将在10年后，即2030年左右首次出现缺口，累计结存将在2039年左右出现缺口。

　　（职工医保基金收支结存变化趋势/图源：参考文献[6]）

　　现行医保制度的另一个困境是医保水平的不平等，而这种不平等性主要体现在两个方面：1.人群的不平等；2.地区的不平等。

　　由于历史和现实的诸多原因，现行基本医疗保障制度采用人群分设（职工医保、居民医保）的办法，而这两套制度之间的保障待遇差距较大，而这意味着国民基本医疗保障权益的不平等。

　　此外，现行基本医疗保障制度框架虽然全国统一，但各地有较大的自主权，医保具体政策在地区之间有较大的差异，这种差异表现为参保资格差异、保障待遇差异、筹资规则及标准差异和经办服务差异等，从而导致地区之间社会成员的基本医疗保障权益出现明显的差异。

　　医保制度的地区不平等性还体现在户籍方面，现行医疗救助在大多数地区以户籍为基础，广大的非户籍常住人口往往难以享受居住地的医疗救助。

　　在以上这些困境中，解决医保基金的收支问题显得尤为迫切。

　　我国的职工医保制度从建立之初就明确了医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式，即统账结合。职工个人缴纳的基本医疗保险费（工资基准的2%），全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，70%用于建立统筹基金，30%划入个人账户。

　　统筹基金用于风险共济，包括住院看大病等；个人账户主要用于个人支付，如门诊看病、药店拿药等。而这造成的认知偏差就是，个人账户上的钱是自己“储蓄”的钱，看病的时候能不花则不花，统筹基金是“锅里的饭”，能走报销则走报销。

　　而这导致的问题就是，一方面我国的住院率居高不下，小病大治，轻病住院，对医保资金造成严重浪费，使得统筹基金收不抵支日渐见底；另一方面个人账户上的资金“趴”着花不出去，个人账户累计结存超8000亿元，健康人群使用范围有限，违规套现的情况屡见不鲜，而患病人群和老年人却往往不够用。

　　（图源：123RF）

　　对此，国务院会议确定的改革措施有如下四种：

　　1.逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

　　2.改进个人账户计入办法。在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

　　3.拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

　　4.加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。

　　在以上改革措施中，争议最大、反对最多的是关于个人账户的改革，很多人觉得将之前单位缴费的30%也划入统筹基金，个人账户的钱就变少了，是“损害”了参保人的利益。

　　对此，国家医保局有关负责人解释道，改革后，参保人个人账户现有的钱不变，归个人使用，当期新划入个人账户的钱减少，用来加强门诊保障；统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强；门诊医疗费用报销水平提高。

　　此外，一些专家也认为，医保的本质并非个人储蓄，而是互助共济，改革后门诊统筹的保障力度可以增强，而个人账户的资金使用也会更人性化。

　　对此，你怎么看呢？

　　编辑：春雨医生

　　参考文献：

　　[1]中国政府网,李克强主持召开国务院常务会议 部署持续推进网络提速降费等,2021-04-07,http://www.gov.cn/premier/2021-04/07/content_5598201.htm

　　[2]国家医疗保障局,《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见,2020-08-26,http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/8/26/art_48_3418.html

　　[3]鲍柏青. 释放医保改革红利，护佑人民健康福祉[N]. 嘉兴日报,2021-03-10(002).

　　[4]何文炯.深化医保改革 助力共同富裕[J].中国医疗保险,2021(03):6-8.

　　[5]郑国庆.我国医保改革难点及财政对策[J].财会学习,2021(03):179-180.

　　[6]戈艳霞,王添翼.人口老龄化背景下医保基金可持续发展的风险分析[J].中国医疗保险,2021(02):20-25.

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