随着内镜微创技术的发展，胃肠道疾病的内镜下微创治疗越来越受到医师和患者的欢迎。而痔是肛门常见病与多发病、痔的治疗方式有多种，各有其优点。内镜下内痔套扎、硬化治疗因简单、微创、费用低廉而又效果良好是当下推崇的一种手术方式，也是内镜治疗的热点，下面结合临床的治疗介绍一下痔疮的理论知识。
一
痔定义的误解
痔：是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张所形成的柔软静脉团，包含微小动静脉的吻合，结缔组织、神经组织等海绵样的正常组织结构，需要指出的是严格意义上说术语“内痔”并不表示疾病状态，它是直肠肛门正常解剖的一部分，起到协助排便，控制排便的作用，正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成，称为肛垫或“痔”，临床实践中“内痔”仅用于描述由肛垫的异常增大引起的疾病，更确切地说，这种定义限于有症状性痔疮疾病：即肛垫在出血和/或脱垂时被称为“痔疮”或“痔病” [1] 。
所以当痔病存在时可表现为出血、疼痛、痔赘脱垂甚至是排便困难，故中国痔病临床诊治指南 （2020年） 痔病治疗的原则是解除症状，而非消除痔体 [2] 。
二
痔的解剖
1、肛垫，是直肠肛门正常解剖的一部分，位于肛管齿状线上方一1.0cm-1.5cm的环状组织带，有8-10个直肠柱纵列于内。
三
痔疮形成的病理生理
痔疮发生原因历史上学术界提出了很多的学说，从18-20世纪的静脉曲张学说、1950年的肛黏膜滑动学说、1962年提出的痔疮海绵体学说，以及目前比较认可的肛垫下移学说。
肛垫下移学说：已知肛垫内有微小动静脉，结缔组织、神经组织等海绵样组织构成；其内微小动静脉之间是相互吻合的，当肛门关闭时这些小动脉、静脉血呈充盈状态，排便时，受大便挤压血管内血排出去，肛垫就会缩小，协助大便排出。一些不良因素至垫子的结缔组织毁损和恶化，致使肛垫下移并导致静脉曲张，进而形成了痔疮。
四
流行病学
2015年，由中华中医药学会肛肠分会牵头进行了一项覆盖全国31省、市、自治区的中国肛肠疾病流行病学调查，调查结果显示，我国18周岁以上 （含） 城乡居民肛肠疾病患病率高达50.1%，其中痔疮为最常见的肛肠疾病，患病率为49.14%，而痔疮患病人数更是占所有患肛肠疾病人数的98.09%。内痔占痔发病人数的59.86%，99.47%内痔为I-III度，而在一项肠镜痔疮发生率调查中，痔疮患病率达38.9%，其中44.7%存在相关症状。痔的发病高峰是45~65岁，65岁后患病率逐渐下降。
五
痔疮发生的影响因素
痔疮发生的影响因素较多，其中最重要的危险因素是便秘，坚硬的大便直接阻止静脉回流，排便时对肛垫施加强烈的肛门内力，长时间排便导致重复和无效的排便，损伤肛垫组织，阻碍痔的静脉回流，进而会形成内痔，久而久之便发展成混合痔。
六
痔的分类和分级
▌痔的分类
痔根据生长的位置分为内痔、外痔和混合痔。内痔位于齿状线上 （位于肛管皮肤和直肠黏膜连接处，一条锯齿状可见线） ，表面有黏膜覆盖。外痔：齿状线下表面有皮肤覆盖。混合痔：内外痔同时存在且连接在一起 [3] 。
▌痔的分期
七
痔疮的临床表现及血供、神经支配
需要了解的是因痔疮的血供和神经支配的不同，它的临床表现也有差别；
内痔：主要表现为出血和痔赘脱出，间断性便后鲜血最为常见，一般无疼痛。血液鲜红，在排便结束时覆盖在大便表面，有时会成滴滴下。有严重者可表现为喷射状出血。部分患者因慢性失血，会出现贫血相关症状，例如头晕和乏力等。
外痔：主要表现是肛门不适、持续潮湿不洁，有时瘙痒，痔赘外露。如果伴有炎症，则肛周疼痛明显。有时血液淤积在皮下，形成疼痛的肿块，称为“血栓痔”或“凝血痔”，这类痔极易出血，且伴有剧痛。
混合痔：内痔和外痔表现同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上时多为混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，称为“环状痔”。脱出痔赘如果不能及时还原到肛门内，则可致“绞窄性痔”或“嵌顿性痔”，可能出现水肿、瘀血，甚至坏死，此时经常伴有剧痛。
除了上述因痔直接引起的症状，还可能伴有肛周皮肤刺激、瘙痒、不适感、肛周胀满感和轻度大便失禁。皮肤刺激和瘙痒由痔的黏液性分泌物引起；不适感、肛周胀满感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。
这篇文章介绍了痔的理论知识，只有扎实掌握了这些基础知识才能尽可能的避免在内镜下治疗中踩坑，下篇我继续介绍痔病的治疗方法、齿状线解剖位置、母痔概念及内镜下活动期痔的表现，欢迎继续关注。
参考文献：
[1] CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:593–603
[2]中国痔病临床诊治指南（2020年）结直肠肛门外科2020年10月第26卷第5期
[3]Annals of Gastroenterology(2019)32,264-272
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：杨家龙
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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