西峰区城镇职工门诊慢特病有关政策问答！

2、

3、【

4、

5、

6、

一、患有哪些疾病可以申请门诊慢特病，共多少种，分为哪三类？

答：共35种。其中：Ⅰ类(4种)：恶性肿瘤（含白血病）；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植抗排异治疗；血友病。Ⅱ类(10种)：糖尿病伴并发症；慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）；重型系统性红斑狼疮；脑梗塞、脑出血恢复期；重症帕金森氏病；急性心肌梗塞介入治疗术后；重症肌无力；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性再生障碍性贫血。Ⅲ类(21种)：心脏病并发心功能不全；支气管哮喘；肺结核（活动期）；慢性肾功能衰竭非透析阶段；心脏瓣膜置换抗凝治疗；慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；血小板减少性紫癜；原发性高血压病（Ⅱ级及以上）;苯丙酮尿症（18岁以下）;股骨头坏死;慢性肾炎、肾病（活动期）；老年痴呆症；脑瘫；甲状腺功能亢进；精神分裂症；癫痫；分裂情感性障碍；偏执行精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、门诊慢特病报销设起付线吗，报销比例是多少，年度累计报销封顶线是多少？

答：不设起付线，报销比例为合规费用的70%，Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类年度报销补偿封顶线分别为9000元、6000元、4000元。

三、我区职工可以申报几种慢特病？

答：参保职工患纳入范围内多种慢性病的，只能确认一种。参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢性病进行申报。

四、如何申请门诊慢特病，需要哪些资料，具体流程如何？

答：（一）申请受理。每年5月1日至9月30日为申请受理时间，参保患者需持近两年相关病种住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或二级以上（含二级）公立医院诊断证明、本人身份证复印件、社保卡复印件及1寸近期免冠照片到区政务服务中心医保窗口填写《西峰区城镇职工基本医疗保险特殊疾病鉴定表》进行申报。（二）病种认定。每年11月1日至11月30日为病种认定时间，对提交相关病种住院病历的由区医保局组织专家进行认定；对提交诊断证明的，由区医保局会同区医院组织统一体检，体检结果按照国家统一的疾病临床指征进行诊断鉴定，符合条件的予以确认，将确认结果以手机短信方式告知患者；未通过确认的，工作人员以电话方式进行通知。（三）待遇享受:新申请门诊慢特病于当年1月1日起享受慢特病保障待遇，享受周期为3年。到期后工作人员将进行后台信息比对，对2016年后有与申报病种相关报销信息的予以自动延期，没有与申报病种相关报销信息的，区医保局将于到期后适时组织体检重新认定。未参加西峰区城镇职工基本医疗保险的人员自次年起终止职工门诊慢特病保障待遇。（四）病种变更：变更病种所需资料及流程与新申请门诊慢特病资料、流程相同。

五、如何报销，有哪几种途径？

答：目前报销途径有两种。（一）直接结算报销。自2021年2月1日起，经确认的我区门诊慢特病人员,持本人社保卡可到庆阳市人民医院、庆阳市中医医院、庆阳市第二人民医院及西峰区人民医院4家公立医疗机构门诊就医实行现场直报。医疗机构按照基本医疗保险“三个目录”办理相关报销业务，参保职工只需支付所发生的政策范围内医药费用的30%，剩余政策范围内的70%医药费用由区医保局向医疗机构按季度结算拨付。（二）年终手工报销。门诊慢特病患者就医原则上须到以上4家公立医疗机构诊疗用药,长期异地居住等人员确需到市外公立医疗机构门诊就医的,需向区医保局申请备案同意后,方可就医。未直接结算的和长期异地居住人员票据，于每年12月1日至31日交区医保局106办公室进行审核，同时需提交身份证及本人中行银行卡复印件（复印在1页A4纸上）。

六、报销范围有哪些？

答：从2021年开始,门诊慢特病报销将严格执行基本医疗保险“三个目录”,所有医疗费用均录入城镇职工医保系统进行报销,报销范围仅限于所申报病种的相关检查费、化验费、治疗费、药品费的正式门诊结算发票。若发票上收费项目（检查费、化验费、治疗费、药品费）无具体明细，报销需附费用清单（处方）或对应时间内的检查报告单。

七、哪些费用不能纳入报销范围？

答：门诊费用与申请确认的病种无关、超剂量用药、非公立点医疗机构票据及本人体检产生的费用均不予报销。此外，药品目录中甲类药品按70%报销；乙类药品需个人自付10%后按70%予以报销；丙类药品不予报销。

八、门诊慢特病直报时，医院没有患者需要的常服药品怎么办？

答：如开通直报的4家公立医疗机构的日常药品无法满足门诊慢特病患者购药需求时，可向以上4家公立医疗机构药剂科申请，医院通过甘肃省医疗机构阳光采购平台进行药品采购。