患癌索赔60万被拒赔，法院判：全赔！

　　作者| 猫妹

　　来源| 大猫好规划

　　“女子投保后患癌索赔60万遭拒”这事儿在微博上引起了一片评论。

　　目前，该拒赔案的一审判决保险公司全额赔偿。

　　猫妹想借这件事跟大家捋一捋，拒赔与全赔，关键点到底要看哪里。

　　咱们先来捋一捋这个事儿的时间线：

● 2019年3月，投保2份重大疾病保险，保额合计60万元。

● 2019年7月，在医院被检测，发现肺部毛玻璃结节。

● 2020年，被确诊为肺癌。随后向保险公司提出理赔申请。保险公司称合同中有免责条款，其在180天等待期内发病，不赔偿。

　　保险公司的拒赔依据就是合同中的这两句话：

A保单“若被保险人于本合同生效或最后复效之日起180日内（含180日）因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病，我们将无息返还您所交的保费，本合同终止。”

B保单“从本合同生效或最后复效之日起180天内（包括180天），被保险人因疾病导致下列情形之一的：（1）身故；（2）首次患本合同约定的重大疾病；（3）首次患本合同约定的轻症疾病，本公司不承担保险责任，无息返还已交保险费，本合同效力终止。”

　　保险公司的拒赔，这位女士不认同。

　　于是就法院见了。

　　法庭认为，保险公司没有对免责条款进行释明，且无证据表明其在180天内发病，最终一审判决保险公司全额赔偿。

　　所以，办案的关键点有两个：

● 一个是没有对免责条款进行释明，等待期条款不发生法律效应；

● 一个是无证据表明其在180天内发病。

　　我们先来看看对免责条款的释明。

　　法庭调查认为，两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识，且保险公司也没有提供证据证明，他们在销售保险合同提醒了消费者。

　　因此，法院认为，这个“180天等待期不发生法律效应”。

　　本案是南京玄武区人民法院办的，该院金融庭庭长黄彦杰表示：“（保险条款约定）合同签订之后，等待期之内如果发病是免赔的，这样就免除了保险公司的责任，我们认定这是一个免责条款。”

　　黄彦杰认为，保险公司首先要对条款做到一个提示义务，比如加黑、加粗、加虚线等等，足以引起投保人的注意；第二，在签订合同的时候，保险公司也要对免责条款，通过口头或者书面的形式，向投保人进行释明。

　　这其实很好理解，保险公司是格式条款，对消费者来说，选择只有接受和不接受，没有讨价还价的余地，也没有足够的专业知识，处于弱势地位。

　　而对保险公司来说，他们是制定合同的一方，居于优势地位，就应该在重要的条款上，通过多种渠道，引起消费者的重视。

　　如果保险没做到这一点，那么有损客户利益的条款这类约束性就可能失效。

　　之前，就有很多判例，因为保险公司没有在保险合同文本上将重要条款以醒目的方式引起消费者注意，判保险公司败诉。

　　所以大家可以看到，现在的保险合同上，保险公司会用多种字体，加粗，加黑，加下划线等方式，提醒大家注意。

　　但问题是，如果需要注意的地方过多了，看的人反而就麻木了。

　　因此，这个判例还提到，在签订合同的时候，保险公司也要对免责条款，通过口头或者书面的形式，向投保人进行释明，这无疑增加了保险公司的工作量，但这也是为了让保险公司不能通过低成本、简单粗暴的方式，达到免责目的。

　　这个案件，还有另一个关键的点，那就是关于等待期发病到底如何判断。

　　之前，猫妹在跟大家讨论等待期避坑的问题时就提到了，不同产品条款中，对等待期出险的定义其实是存在巨大差异的，甚至有些存在争议。

比如这个案例中，“等待期之内被诊断患肺部磨玻璃结节”是否就属于“首次患本合同约定的重大疾病”，其实是需要被证明的。

　　因为两份保险合同中并没有出现“等待期发生症状”这类字眼，而且保险公司也没有提出明确的证据，证明肺部磨玻璃与肺癌之间有直接的因果关系，在关键证据链缺失的情况下，保险公司就直接认定原告就是在等待期之内发病，其实是存在重大的瑕疵的。

　　因此，在这一点上，这个拒赔猫妹认为保险公司过于武断了。

　　在微博上，这事儿也是上了热搜的。

　　评论区，吐槽保险公司的肯定首当其冲。

　　“只收钱不吐出钱”，“说的天花乱坠忽悠人，其实条条框框特别多”。

　　但可惜的是，也有客观的分析，“作为投保人肯定希望自己出问题的时候能够获得保险金，而作为保险人，自然应该审查投保人是否符合能够获赔的标准。投保人可以主张自己的权益，这也是正常流程。”

　　猫妹还是希望大家客观理性的看待保险公司拒赔事件。

　　保险普及，重要的一环是理念的普及、知识的普及。

　　只有如此，才能买的放心、用的安心，才能避免被天花乱坠的话术所忽悠，被一时的冲动所蒙蔽。

　　也唯有如此，才能敦促保险公司提升产品品质和服务水平。

　　其实，保险条款里头，也是存在抄袭问题，改编问题的。

　　之前有些公司的条款就是翻译过来的，翻译的水平真的是一言难尽。

　　甚至有的公司抄的太急，居然把友商的名字都抄进去了。

　　希望每一个拒赔案件，并不是结束，而是一切走向更好的开始。