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医疗技术进步与保单条款不一致怎么办?

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  来源:金融时报-中国金融新闻网

  近日,一起因手术方式与保险条款不符引发的拒赔案例在某短视频平台引发关注。南京的刘先生14年前投保某保险公司重疾险,当刘先生因病手术后申请理赔时,却被告知手术方式不符合保单中相关条款,遭到拒赔。

  《金融时报》记者采访中发现,类似刘先生这种因为手术方式和保险条款不一致引起的理赔纠纷并非个案。多家保险公司相关负责人表示,过去的部分老保单里面有规定关于治疗手段和方式的选择,也因此引发不少理赔纠纷。这种因医疗技术进步引发的理赔纠纷,其背后暴露出哪些问题?如何科学合理地界定保险合同条款的可执行性和实用性?记者近日采访了业内相关人士和法律专家。

  “手术方式不对”被拒赔

  “这份保险是十几年前买的,以当时的医疗水平,治疗这个病只能按照合同条款中约定开胸,现在,十多年过去了,医疗水平和技术都提高了,只需要做对身体伤害更小的微创手术就行了,难道为了达到理赔条件去开胸吗,医生也不会同意的,”谈到被拒赔刘先生认为,实际理赔时没有考虑到技术进步和医疗发展。

  银保监会2019年颁布实施的《健康保险管理办法》规定,保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

  “健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金,”接受《金融时报》记者采访的业内人士表示,在监管部门明确相关制度的前提下,该保险公司拒赔显然并不合理。

  而在是否合法方面,北京新邦律师事务所创始合伙人赵海城认为,保险合同中不应该包含具体的医疗方式。医疗技术的发展、医疗手术方式的选择以及先进医疗方案的实施,只能符合科学发展的规律,符合法律的精神和意义。如果人身保险合同将先进的医疗手段排斥在外,则此类保险合同属于保险利益设计上的不合理,是应当摒弃的合同条款。投保人在投保时应当注意是否存在此类合同条款,如果保险合同中没有此约定,保险公司以此为由拒绝理赔,不符合《保险法》的法律规定,不会得到法院的支持。

  面对刘先生的情况,上海申宜禾律师事务所合伙人王龙国也对《金融时报》记者表示,保险公司拒赔通常都以不符合保险合同约定为由拒赔。一般情况下,保险合同中约定的保险责任范围是对疾病的种类进行描述,而不对疾病的治疗方式进行描述。按照保险存在的意义、投保的目的以及对合同条款的普遍理解来看,显然在保险合同中约定了某个疾病属于保险责任范围时,只要发生了该疾病,不管患者采取何种治疗方式,保险公司都应理赔。

  “因为保险合同通常都使用格式合同,条款较多且采用专业术语,普通消费者难以理解其中准确含义,在签署合同时,消费者也不会对此提出异议。因此,即使保险合同里约定了治疗方式,但保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据规定,该条款应属无效。”王龙国说。

  配合制度监管调整合同内容

  既然因治疗手段更新被拒赔既不合理也不合法,且监管层和法律层面有着明确的规定,为什么类似的问题仍然层出不穷呢?

  “上述拒赔案例暴露出的主要问题在于如何科学界定保险合同条款的可执行性和实用性。”接受《金融时报》记者采访的业内人士表示,商业保险尤其是人身险产品,不确定因素多,因此,在产品的设计过程中,保持长期、稳定、可持续性尤其重要,而这就需要监管部门和保险公司双方共同努力。

  中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠对《金融时报》记者表示,我国支持发展长期医疗保险,并设计实施了费率调整方案,兼顾费率的科学性和稳定性。但是,对于医疗服务的内容,考虑到维度多、变化较快、层次丰富,难以像对基本重疾那样做出统一明确的规范。在重疾险中,一些病种名称或确诊要求中包括了治疗方式,或要根据治疗方式确定患病的严重程度,因为关注治疗方式是为了判断患病与否及其严重程度,所以对治疗方式的描述也更为宽泛。

  事实上,随着保险业回归保障功能,监管层面相继出台相关文件规范行业标准,以适应医疗、科技等手段的创新。2020年4月,银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》,通过引入费率调整机制,解决困扰医疗保险发展的制度障碍,鼓励保险公司为消费者提供保障期限更长、保障责任更加全面的保险产品,以更好地满足消费者长期健康保障需求。

  王龙国建议,可以通过立法或者司法等方式对因治疗手段引发的拒赔现象进行指导,明确规定保险合同条款不能限制被保险人选择治疗方式,如果条款有此约定,则发生争议时应直接作为无效条款。王向楠也认为,这种拒赔和纠纷应当作为衡量保险公司服务水平的一个重要因素,由管理部门和社会团体去评价和公示。

  从保险公司角度来看,王向楠建议,一是患者在实施治疗方案前,与保险公司明确保单保障内容,需要时酌情商议拓展保障;二是保险公司在设计具体的条款时,应熟悉最新的医疗技术和发展方向,提升产品竞争力和声誉;三是保险公司在调整长期险的费率时,应同时对产品内容升级,给参保人更需要的保障;四是保险业应更重视对医疗服务项目的反作用,从保障参保人群体利益和节约社会成本的角度出发,设计保障项目、开展价格谈判、支持药品和器材的研发等。

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