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被认定为工伤,太平保险却拒赔

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  中山市万诚涂料有限公司(以下简称“万诚涂料”)的一名员工中午在公司摔伤,左锁骨远端粉碎性骨折,打入5颗钢钉,被中山市人力资源和社会保障局认定为工伤。万诚涂料在太平财产保险有限公司(以下简称“太平保险”)购买了雇主责任险,提出理赔申请后却遭拒赔,太平保险的理由是:本次事故是由被保险人雇员自身疾病造成的,不属于保险责任范围。南都记者咨询律师了解到,人社部门对员工做出的工伤认定决定可以证明本次伤害属于事故伤害,而非疾病,保险公司应该理赔。

  事件

  工作期间突发意外造成骨折入院

  罗永是万诚涂料的一名业务部经理。据其回忆,2019年6月14日13时45分许,他在办公室午休刚醒,起身准备去找车间厂长,往门外走时,没想到左肩狠狠撞到门上,当时有些生疼,但没在意,接着到几米之外上厕所,不料到厕所里瞬间就晕倒了。不知道过了几分钟,他自己醒过来,才发现躺在地上,左边胳膊也失去知觉,使不上劲。慢慢起来以后,罗永找到同事,在同事的陪同下,前往中山市黄圃人民医院就诊。

  罗永向南都记者出示了黄圃人民医院的入院记录,上面初步诊断其“左锁骨远端粉碎性骨折、高血压病”,在现病史一栏写着“患者突发眩晕不慎摔倒”。罗永在黄圃人民医院治疗3天后,回到家里休养。

  2019年6月18日,罗永又住进中国人民解放军南部战区医院。这一次的入院记录上,现病史写着“患者诉于2019年6月不慎摔倒,左肩部着地……当地医院检查提示为‘左锁骨骨折’……”住院后,罗永进行手术,在骨折处打入5枚钢板螺钉固定,复位骨折块。

  事发后,2019年7月,中山市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书,认定罗永此次受到的事故伤害为工伤。在治疗期间,罗永通过社保和他个人购买的商业险报销了大部分医疗费用。

  公司提出理赔申请遭保险公司拒绝

  手术一年后,2020年7月,罗永到回到中国人民解放军南部战区医院取出钢钉。2020年12月,中山市劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定(确认)结论书》,认定罗永的劳动功能障碍等级为拾级。这意味着罗永日常活动能力、工作和学习能力、社会交往能力等部分受限。

  “到现在为止,我的左手还不能提重物、不能向上举高”,罗永向南都记者表示,睡着的时候自己也不能正常翻身,跟正常人还是有很大区别,对工作和生活都有影响。为此,罗永向公司提出2.5万元伤残赔偿。

  万诚涂料在2018年8月7日至2019年8月6日期间,在太平保险购买了雇主责任险。在该公司提供的雇主责任险保单上,第三条规定了保险责任范围,其中第(一)款:“在工作时间和工作场所内,因工作原因遭受意外事故的”;第(十)款:“法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形”。

  罗永提出伤残赔偿后,万诚涂料就把相关资料递到太平保险,提出理赔申请后。但是今年2月3日,公司却收到了一份拒赔通知书。太平保险拒赔理由是:经我司核实,罗永此次事故为突发眩晕不慎摔倒导致左肩受伤……因此本次事故是由被保险人雇员自身疾病造成的。根据《雇主责任保险条款(境内版)》第五条第(八)款“被保险人雇员患疾病(不含保险责任第三条第4款、第7款所列情形)、传染病、分娩、堕胎、流产(因遭受保险事故导致的流产不在此限)造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿”约定,该事故不属于本保险单的保险责任范围。

  争议

  意外还是疾病?

  与保险公司方产生分歧

  南都记者3月4日致电太平保险,询问这宗保单情况。一名工作人员在电话中表示,根据保单条款,由于自身疾病导致的事故不在保险理赔范围。他解释称,“雇主责任险理赔中有工伤内容,但是比工伤认定的范围要小一些,不是所有认定为工伤的情况都能理赔”。太平保险是如何判断此次事故是由罗永自身疾病导致?对方表示“是根据黄圃人民医院的入院记录,上面写明‘患者突发眩晕不慎摔倒’”。

  “这怎么是自身疾病呢?明明就是一场意外事故”,万诚涂料公司相关负责人对此大为不解。罗永也感到疑惑,他说当时自己是先发生撞击后晕倒的,“平时我的血压是稍高,但是没有头晕过,大概在150/100毫米汞柱”。至于黄圃人民医院出具的病例,罗永认为,“医生写的也是根据我口述的,事发时有跌倒,自己的确也晕了几分钟,可当时谁也没仔细看,医生写的先晕后摔,还是先摔后晕”。

  更关键的是,罗永认为,在黄圃人民医院治疗期间,医生处理了他的伤口,也开了降压药,但是并没有针对“眩晕”进行过特殊治疗。此外,在中国人民解放军南部分战区医院的入院记录中,又写明“患者不慎摔倒”,并没有强调罗永是“眩晕后摔倒”。“如果保险公司只是把一家医院入院记录中的病人口述情况认定为事实,那这个调查也太随意了”,万诚涂料相关负责人指出。

  律师说法

  既已认定工伤,保险公司应理赔

  那么,罗永向万诚涂料提出的2.5万元伤残赔偿,太平保险究竟是否应该理赔?为此,南都记者咨询了广东中亿律师事务所律师、广东省律师协会劳动法律专业委员会副主任徐小安。

  “不管是先摔后晕,还是先晕后摔,保险公司都应该承担赔偿责任”,徐小安指出,雇主责任险的本意是,雇员受到伤害后,法律上需要雇主承担的赔偿责任,由保险公司按照保险合同约定进行一定程度的赔付,借此分担用人单位的风险。

  徐小安表示,在这个案例中,先不论保险合同的免赔条款如何,既然中山市人力资源和社会保障局已经做出工伤认定,这就说明罗永所受伤害属于事故伤害,而非疾病;如果是疾病,依法就不会被认定为工伤。万诚涂料需要根据工伤保险条例的规定对罗永进行相应赔偿,太平保险则应该根据雇主责任险条款在保额范围内对万诚涂料赔偿的部分进行理赔。

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