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5家保险公司拒赔200万重疾险后,联合报警投保人“保险诈骗”?

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  这是“保险纠纷谁有理”系列第10个推送案例。

  刑法有个罪名,很多朋友应该不知道:刑法第198条“保险诈骗罪”,如下图。

  

  上图一大页的罪名定罪条件,有两个字很重要“故意”。

  在实际中很多情况下保险诈骗罪是很难定罪的,比如,我确确实实是生病了,那么就不符合“故意”这个情况。所以,保险诈骗罪主要在财产险领域;而健康险领域这罪名能成立的屈指可数,笔者知晓的也就一个案例。

  两口子一个是医生,一个是保险业务员;医生感觉自己不舒服,就用别人的名义去别的医院做了检查,发现自己确实生病了,然后在多家公司投保了700多万保额的重疾险。过了等待期后,再在自己工作的医院用本人名义确诊重疾。实际上还是理赔了好几百万,是保险监管机构统计理赔数据时发现的集中投保、集中即赔问题,然后报警。最后警察是看了3万多份检查报告,才找到了这个医生的“已经患病情况下,故意投保高额保险并申请理赔”的证据。

  今天的这个案例笔者先不剧透,大家先看看案例,再自己琢磨到底是不是“保险诈骗”?

  

  案例

  2016年4月28日,杜某与中意人寿(合资)订立保险合同,涉案理赔金额40万;

  2016年5月9日,杜某在华夏人寿投保重疾险,涉案理赔金额50万;

  2016年5月10日,杜某在中英人寿(合资)投保重疾险,涉案理赔金额30万;

  2016年5月11日,杜某与国泰人寿签订重疾合同,涉案理赔金额30万;

  2016年6月6日,杜某与北大方正人寿订立重疾保险,涉案理赔金额50万。

  2017年2月杜某确诊甲状腺乳头状癌,随后向各大保险公司报案申请理赔。保险公司收到理赔申请后,展开理赔调查,发现杜某在投保前已经患有“糖尿病”,但杜某在投保时,并未如实告知保险公司自己有糖尿病的情况,最终多家保险公司以“投保未如实告知”为由,拒赔保险金。

  各大保险公司理赔都会在当地有同行交流群,杜某集中投保、短期出险理赔申请,最终促使2017年6月多家保险公司向警方报案。

  警方立案调查中,杜某陆陆续续将上述5家保险公司告到法院,累计诉讼理赔保险金200万。

  

  法院根据法律规定:

  人民法院作为经济纠纷受理的案件,经审理认为不属经济纠纷案件而有经济犯罪嫌疑的,应当裁定驳回起诉,将有关材料移送公安机关或检察机关。而杜某涉嫌保险诈骗仍在公安机关侦查过程中,尚无定论,本案中所涉及的保险合同亦在公安机关的侦查范围内,本案依法不属于民事案件受理范围。

  2019年9月,一审法院驳回了杜某对上述5家保险公司的一审诉讼请求;

  2019年11月,二审法院陆续驳回杜某的二审上诉请求;

  2020年高院再审陆续驳回再审请求。

  保险合同已经涉及刑事案件,杜某以经济案件起诉,法院都不会支持。

  法院卷宗里面,法院调查出杜某共计在10余家保险公司投保了重疾险、医疗险,总保额未知;只不过被杜某告到法院的有上述5家。同时法院卷宗亦未写明警方侦查进度,以及是否有保险公司已经理赔的情况。

  我们仅列出上述5家公司的二审卷宗编号:

  (2019)苏02民终3186号;(2019)苏02民终4935号;(2019)苏02民终4932号;(2019)苏02民终4934号;(2019)苏02民终4933号。

  

  总结

  1、相信评论区肯定有人会说杜某的糖尿病,保险公司怎么不在投保前去调查,笔者虽然解释了很多次,这里再费笔墨说一说。举个例子辅助理解,假设你兄弟相亲了一个漂亮姑娘,大家旁敲侧击问这个姑娘的过往婚恋、职业,姑娘都巧妙地回答了,这个回答让兄弟朋友都觉得这姑娘是个本分人;直到某天,有人告诉你兄弟,这姑娘以前是某会所的头牌,现在怀不上是为多个男友堕胎过多导致的。你兄弟就是保险公司,姑娘就是买保险的人。

  2、杜某的投保方式是非常反常的,40天内集中分开投保;且2016年时杜某45岁,这个年龄30万的保额重疾险,20年缴费期,一年就要1万多的保费,20年下来杠杆不是很高;50万保额一年保费更是在2万左右。而我们接触的,能一年拿10万,且拿20年的消费者,基本上都是只买高端医疗和终身寿险或者理财类保险,人家看不上重疾险这点儿保额。只有当我们知道自己投入1万可以换回30万时候,才会想到投入10万换回300万;如果需要持续投入20年,累计200万才能换回300万,但凡不缺这10万块钱的人,都不会选择去做这个投入。

  3、集中投保,短期出险。各大保险公司并不缺乏刚刚过了等待期就出险理赔的案例;但同一个人在多家公司都这种情况,就很不正常了,是谁看到都会怀疑。如果是多年分散在多家投保,然后集中办理理赔,保险公司只会拿来做宣传,“多年信任,一朝回报”,广告词笔者都写好了。

  4、立案几年警方依旧没有结案,说明这个案子还是挺棘手的。在笔者看来,若杜某确实通过其它方式知晓自己患有甲状腺癌,然后再投保,而警方无法查到杜某查病的渠道。这个把经济案件转为刑事案件,大家也不用慌,这是一年也遇到不到几个的低概率。

  如果杜某没有“投保时未告知糖尿病”问题,只要警方查不到证据而撤案,保险公司就得赔钱,狠点儿的还能找保险公司要利息。

  其实以现在的条件,健康险铁了心骗保的话,有很多操作空间,毕竟现在的绝大部分司法规则是有利于消费者的。

  你怎么看这个案例?

  全文完。

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