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正在手术中的她,突然对医生喊道:我上不来气了,麻到脖子了

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  刚刚过去的2020年,绝对是不平凡的一年。不仅仅是因为疫情,工作中遇到的焦躁病人也不少,可能是因为都在家憋了太久的缘故吧。作为近些年被推倒风口浪尖的医护,我们更是如履薄冰。然而,前几天的一台麻醉,差点又把我弄失眠了。

  

  这是一台剖宫产手术,拟施麻醉方式为硬膜外麻醉。硬膜外麻醉,就是人们常说的“半麻”。这种麻醉由于麻醉药用量少,进入胎儿循环的药量更是可以忽略不计,深受麻醉医师们喜爱。然而作为一名资深麻醉医师要说,虽然大家都认为这个麻醉很好,但其实其风险远远大于全麻。比如,全脊麻等并发症以及麻醉过程中的循环波动,哪一个发生,都会让麻醉医师惊出一身汗。

  产妇术前检查都很正常,体重74kg,初产妇,孕39周入院。由于脐带绕颈,拟施子宫下段剖宫产术。

  穿刺过程中也很顺利,消毒、铺巾、打局麻、破皮和穿刺,一气呵成。明显的黄韧带突破感以及硬膜外腔的负压阳性,让我十分确定穿刺针已经达到了硬膜外腔。随后,向头侧置管3.5cm,并且回抽无血液和脑脊液,之后就粘好了胶布。

  产妇翻过身后,按照操作常规,我在硬膜外导管内推了3毫升的实验量。这个实验量,一方面可以检验硬膜外导管是否位于蛛网膜下腔。如果是位于蛛网膜下腔,是万万不能推太多药的。那样会导致麻醉抑制非常强,极有可能导致呼吸心跳停止;另一方面,可以检验硬膜外导管是否位于血管内。如果位于血管内,可能会有轻微局麻药中毒等表现。一旦测试异常,就会终止继续硬膜外麻醉,而选择全麻。

  5分钟后,实验量没有任何异常的征兆。于是,我用注射器抽了10毫升全量局麻药推了进去。12分钟之后,产科医师测试,患者腹部没有痛觉,手术开始。

  术中经过顺利,生命体征也很平稳。看到母子平安,我长舒了一口气。然而,接下来我的一个好心,让我追悔莫及。

  剖宫产术后,产妇常常发生子宫收缩不良。因此,产科医师会通过静点收缩子宫的药物促进宫缩、防止出血。但是,这样的结果就是,产妇会非常疼。尽管有术后镇痛泵,但也仅仅能抑制肚子上刀口的疼痛。而对于犹如生孩子的宫缩痛,静脉使用镇痛泵几乎就没有什么效果。

  但现在不一样了,这台麻醉是硬膜外麻醉。通过硬膜外直接给药,其效果要明显好于镇痛泵的镇痛效果,只是这个给药只能管几个小时。尽管只能几个小时,但能让产妇少疼几个小时也行啊!

  于是,我在手术临结束的时候给硬膜外腔注射了8毫升的术后镇痛负荷量。心里想着,术中给10毫升都没事,这8毫升应该不会有事的。但这种想当然的想法,让我不久之后就后悔了:10分钟后,产妇大喊道:上不来气了,麻到脖子了!

  剖宫产中,最怕的就是发生了羊水栓塞。羊水栓塞的主要表现之一,就是上不来气,血氧饱和度无法维持。

  不由多想,我开大了氧流量,扣紧了面罩。另外,手动测血压。

  血压出来后,我稍稍松了一口气。此时的血压大约100左右,结合还比较稳定的血氧饱和度,说明情况并不太糟。然而,产妇几乎消失的呼吸动作,还是让我决定为其进行控制通气。

  就这样,我捏一下、她喘一下。直到20分钟之后,她才有力气自己喘。期间,由于血压一度掉到90以下,也用了一些升压药。

  移开面罩后,发现她说话费力,双上肢不能动。经测试,麻醉平面达胸4水平。这说明,确定发生了异常的广泛阻滞。

  后来,由于呼吸和循环都很稳定,未做进一步处理,送到麻醉恢复室观察。

  又过了半小时,平面以正中线为界,右侧达胸8,左侧仍为胸4。但此时产妇的呼吸明显改善,说话也有力了。

  术后分析:这是一起典型的硬膜外麻醉异常广泛阻滞。由于孕妇存在下腔静脉回流不畅、硬膜外间隙静脉丛怒张以及硬膜外有效容积减少等因素,最终导致了这次并发症。

  好在及时发现,未发生严重的后果。然而,当时的追悔莫及也未必能保证以后不做这样的好事。毕竟,这样的情况是属于个案。谁也不可能治疗万无一失,只要对大多数患者是有利的,就应该去坚持。

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